Особливості клінічного перебігу пухлин великого сосочка дванадцятипалої кишки. Можливості ендоскопічного ультразвукового дослідження в діагностиці новоутворень ВСДК. Фактори ризику виникнення післяопераційних ускладнень та шляхи їх профілактики.
Аннотация к работе
Питання ранньої діагностики раку ВСДК на дожовтяничній стадії й особливо його ендофітних форм, за яких пухлина росте у просвіт жовчних проток, за відсутності виражених змін слизової оболонки кишки, є актуальними. Можливості інструментальної діагностики пухлин ВСДК значно покращились з розвитком ультразвукових (УЗД) та ендоскопічних методів. Ультразвукова томографія є, з одного боку, безпечною для хворого, легко переноситься, з іншого, дозволяє виявити обтураційний характер жовтяниці, визначити рівень блоку загальної жовчної протоки (В.П. Можливість утворення раку ВСДК з доброякісного новоутворення, часте поєднання аденоматозно-зміненої тканини з раковою, що значно ускладнює встановлення передопераційного діагнозу, змушує багатьох дослідників вважати доброякісні новоутворення ВСДК передраковими захворюваннями і рекомендувати виконання травматичного радикального втручання у хворих з доброякісною пухлиною ВСДК (C. Триває дискусія щодо показань до здійснення локальної резекції пухлини у хворих з новоутворенням ВСДК.Доброякісною пухлиною в усіх хворих була аденома ВСДК, із злоякісних пухлин діагностували аденокарциному (у 97,2% хворих), плоскоклітинний рак (у 0,9%) та цистаденокарциному (в 1,9%). До операції пацієнтам проводили обстеження в такому обсязі: клінічні та лабораторні дослідження, УЗД, дуоденофіброскопія та (або) ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ), комп?ютерна томографія, ендоскопічне УЗД, черезшкірна черезпечінкова холангіографія, фістулографія, дуоденографія, додаткові дослідження з приводу супутніх захворювань та ускладнень. Аналіз отриманих даних засвідчив, що використання УЗД як скринінгового методу у хворих з ознаками обтураційної жовтяниці цілком виправдане, оскільки цілком безпечне для хворого, не має протипоказань, не супроводжується ускладненнями. За допомогою цього методу можна до операції не тільки вірно встановити діагноз, а й отримати інформацію щодо рівня інвазії пухлини та ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Радикальні операції включали локальну резекцію (ТДПЕ, РТПЕ, вентральну ПДР), які було виконано у 82 хворих, та ПДР (стандартну або ППДР), що були виконані у 55 хворих.В дисертаційній роботі представлений науково обгрунтований напрямок хірургії, теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі лікування хворих з новоутвореннями ВСДК, що передбачало впровадження алгоритму діагностики та тактики хірургічних втручань, спрямованих на зменшення частоти післяопераційних ускладнень, зменшення летальності, збільшення тривалості і підвищення якості життя хворих після операції. Використання запропонованого комплексу дозволило встановити вірний діагноз, а також стадію захворювання перед операцією у 98,6% хворих. При виборі методики панкреатодуоденальної резекції слід надавати перевагу пілорозберігаючим методикам, як таким, що забезпечують кращу якість життя після операції за аналогічної післяопераційної летальності. Локальна резекція є радикальним оперативним втручанням у хворих з пухлиною ВСДК T1-2N0M0, оскільки забезпечує 5-річне виживання 61,7% хворих, що не відрізняється від цього показника після виконання ПДР. Передопераційна біліарна декомпресія є чинником, що збільшує ризик виникнення післяопераційних ускладнень, тому її слід виконувати лише за наявності гнійного холангіту, супутніх захворювань або імунодефіцитного стану, що вимагають компенсації протягом певного часу, а також за наявності ознак печінкової недостатності.
В дисертаційній роботі представлений науково обгрунтований напрямок хірургії, теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі лікування хворих з новоутвореннями ВСДК, що передбачало впровадження алгоритму діагностики та тактики хірургічних втручань, спрямованих на зменшення частоти післяопераційних ускладнень, зменшення летальності, збільшення тривалості і підвищення якості життя хворих після операції.
1. Діагностика новоутворень ВСДК повинна базуватись на використанні комплексу діагностичних заходів, що включають клініко-лабораторне дослідження, УЗД, як скринінгове дослідження, дуоденоскопію, а також ендоскопічне УЗД. Використання запропонованого комплексу дозволило встановити вірний діагноз, а також стадію захворювання перед операцією у 98,6% хворих.
2. Ендоскопічне УЗД є високоефективним діагностичним засобом в діагностиці пухлин ВСДК, що дозволило не тільки виявити пухлину, а й визначити її поширення та регіонарне метастазування. Специфічність методу становила 100%, достовірність - 91,7, чутливість - 90%.
3. Радикальне оперативне втручання слід виконувати в обсязі локальної резекції за наявності пухлини T1-2N0M0 та панкреатодуоденальної резекції - резектабельної пухлини іншої стадії.
4. При виборі методики панкреатодуоденальної резекції слід надавати перевагу пілорозберігаючим методикам, як таким, що забезпечують кращу якість життя після операції за аналогічної післяопераційної летальності.
5. Локальна резекція є радикальним оперативним втручанням у хворих з пухлиною ВСДК T1-2N0M0, оскільки забезпечує 5-річне виживання 61,7% хворих, що не відрізняється від цього показника після виконання ПДР.
6. Факторами ризику виникнення післяопераційних ускладнень є наявність супутніх захворювань, тривалість жовтяниці понад 3 міс, активність АЛАТ понад 4,5 ммоль/(г ? л), лейкопенія (кількість лейкоцитів менше 4,5 ? 109 в 1 л при гнійно-септичних ускладненнях), крововтрата під час операції не менше 400 мл, виконання передопераційної біліарної декомпресії. За поєднаного впливу факторів 4 і більше ризик виникнення післяопераційних ускладнень збільшується до 87,5%. Проведення раціональної передопераційної підготовки, спрямованої на максимальне усунення впливу факторів ризику є основною ланкою в профілактиці післяопераційних ускладнень.
7. Передопераційна біліарна декомпресія є чинником, що збільшує ризик виникнення післяопераційних ускладнень, тому її слід виконувати лише за наявності гнійного холангіту, супутніх захворювань або імунодефіцитного стану, що вимагають компенсації протягом певного часу, а також за наявності ознак печінкової недостатності.
8. Застосування комплексу профілактичних заходів в періопераційному періоді та раціональної хірургічної тактики дозволило знизити післяопераційну летальність з 9 до 1,1%.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Копчак В.М., Дувалко О.В., Копчак К.В., Шевколенко Г.Г., Дейніченко А.Г. Хірургічне лікування хворих на рак великого сосочка дванадцятипалої кишки // Клін. хірургія. - 2003. - № 1. - С. 15-17.
2. Копчак В.М., Хомяк І.В., Чернєв В.М., Копчак К.В., Дувалко О.В. Діагностика та лікування хворих на рак великого сосочка дванадцятипалої кишки // Хірургія України. - 2003. - № 4(8). - С. 182-184.
3. Копчак В.М., Дронов О.І., Копчак К.В. Ранні післяопераційні ускладнення у хворих на рак великого сосочка дванадцятипалої кишки // Вісн. морської медицини. - 2003. - № 1(20). - С. 52-55.
4. Копчак В.М., Чернев В.Н., Тодуров И.М., Хомяк И.В., Копчак К.В., Дувалко А.В. Диагностика и хирургическое лечение больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Клін. хірургія. - 2004. - № 4-5. - С. 21-22.
5. Саєнко В.Ф., Копчак В.М., Чернєв В.М., Копчак К.В., Зосим В.А., Слободяник В.П., Ткач К.Д., Романів Я.В. Застосування ендоскопічного ультразвукового дослідження в діагностиці раку великого сосочка дванадцятипалої кишки // Клін. хірургія. - 2004. - № 10. - С. 5-7.
6. Копчак В.М., Хомяк И.В., Копчак К.В., Шевколенко Г.Г. Профилактика послеоперационных осложнений у больных с опухолями большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Клін. хірургія. - 2005. - № 11-12. - С. 78-79.
9. Копчак В.М., Хомяк И.В., Дувалко А.В., Копчак К.В. Хирургическое лечение больных раком большого соска двенадцатиперстной кишки Al IXLEA Congres AI Asociaюiei Chirurgilor “N.Anestiadi” I Congres de Endoscopie din Republica Moldova, Chiєinгu, 17-19 septembrie, 2003, p.30-31.
10. Kopchak V.M., Todurov I.M., Kopchak K.V., Khomyak I.V. Diagnostics and surgical treatment of patients with malignant ampullary tumors // Pancreatology. - 2004. - Vol. 4, N 2. - P. 144-145.
11. Kopchak V.M., Khomyak I.V., Kopchak K.V. Curative operations in patients with malignant ampullary tumors // HPB. - 2005. - Vol. 7, N 1. - P. 81.
12. Копчак В.М., Хомяк И.В., Дувалко А.В., Тодуров И.М., Копчак К.В. Современные принципы радикального лечения опухолей головки поджелудочной железы и периампулярной зоны // Матеріали ХХІ зїзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - С. 343-344.