Діагностика та хірургічне лікування хронічного біліарного панкреатиту з застосуванням мініінвазивних технологій - Автореферат

Захворюваність на хронічний панкреатит (ХП) становить 4 - 8 випадків на 100 000 населення за рік, поширеність в Європі - до 25 випадків на 100 000 населення (R. W. При стенозі дистального відділу загальної жовчної протоки (ЗЖП) у пацієнтів з ХБП, який ускладнює перебіг захворювання, не визначена оптимальна хірургічна тактика, зокрема, способи завершення втручання на жовчовивідних шляхах. Все викладене свідчить про необхідність вдосконалення діагностичної та хірургічної тактики, пошуку нових методик операцій з приводу ХБП залежно від конкретної етіологічної форми захворювання, наявності ускладнень з використанням сучасних мініінвазивних технологій. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту хірургії та трансплантології АМН України і є фрагментом комплексних наукових тем: "Порівняльне вивчення можливостей екстракорпоральної літотрипсії, різноманітних методів ендоскопічних та лапароскопічних операцій при ускладнених формах жовчнокамяної хвороби" (номер державної реєстрації 0196U010222), "Обґрунтування хірургічної тактики при обтурації загальної жовчної протоки з використанням мініінвазивних технологій" (номер державної реєстрації 0199U000301), "Розробка оптимального алгоритму діагностики та нових мініінвазивних методик лікування хронічного біліарного панкреатиту" (номер державної реєстрації 0102U000904). Вивчити в експерименті на тваринах можливості застосування технології електричного зварювання (ЕЗ) біологічних тканин під час виконання операцій на жовчовивідних шляхах та розробити відповідний інструментарій для здійснення лапароскопічних втручань на них.Дослідження основане на аналізі результатів діагностики та лікування 623 хворих на ХБП, які перебували у клініці Інституту хірургії та трансплантології АМН України за період з січня 1993 по грудень 2001 р. Для визначення можливостей застосування методу ЕЗ біологічних тканин у біліарній хірургії проведене експериментальне дослідження на 58 тваринах (50 кролях та 8 свинях). Відповідно до розробленої класифікації виділяли наступні форми ХБП: холецистогенний - у 17,2% спостережень, ХБП на тлі ХЛ - у 68,7%, ХБП на тлі ПС - в 11,5%, ХБП на тлі кістозної трансформації (КТ) жовчовивідних шляхів (ЖШ) - у 2,6%). Другу групу склали 425 (68,2%) хворих з запальною формою ХБП при ХЛ; третю - 72 (11,6%) пацієнти з запальною формою ХБП при ПС. У 13 (2,1%) хворих (четверта група) основним етіологічним чинником цієї ж форми ХБП була КТЖШ. Другий тип операції з використанням методу ЕЗ - формування ХЄА, здійснили з використанням такої самої техніки, як і перший тип операції (13 тварин: 8 кролів та 5 свиней).Нами встановлено різницю кількості мікролітів в жовчі у хворих на ХБП, що виник на фоні ХКХ та ХЛ, в порівнянні з такою у хворих на ХКХ, не ускладнений ХБП (Р <0,001). При порівнянні результатів дослідження з такими в контрольній групі концентрація IGA була достовірно менше у хворих на ХБП (Р <0,001) та з неускладненою ЖКХ (Р <0,001). Проаналізовані результати гістологічного дослідження ПЗ у 10 хворих на ХБП, які померли після операції. Оскільки за клінічними проявами ХБП та результатами інструментального дослідження ПЗ ці хворі мали такі самі діагностичні ознаки процесу, як ті 94,9% пацієнтів, у яких пряме оперативне втручання на ПЗ не виконували, вважаємо, що ХБП у них також був запальної форми. Використання цих двох етапів обстеження дозволило встановити правильний діагноз у більшості (93,5%) хворих на ХБП до операції і заздалегідь обрати раціональну тактику оперативної корекції виявлених змін.Дисертаційна робота містить новий підхід до розвязання наукової проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих на хронічний біліарний панкреатит. Він передбачає ідентифікацію етіологічних чинників захворювання шляхом застосування комплексної діагностичної програми з використанням ультразвукового дослідження, компютерної томографії, ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії, поляризаційної мікроскопії жовчі; а також інтраопераційних холангіографії, холедохоскопії, ультразвукового дослідження та патогенетично обґрунтованого хірургічного лікування з огляду на особливості етіологічних форм і характеру ураження біліарної системи та підшлункової залози з пріоритетним використанням мініінвазивних хірургічних технологій, у тому числі електрозварювання біологічних тканин. Хронічний біліарний панкреатит - хронічне запалення підшлункової залози, що виникає при тривалому існуванні запального процесу в біліарній системі. Мікрохоледохолітіаз, який спостерігають в 4,3 разу частіше при хронічному біліарному панкреатиті, що виник на ґрунті холедохолітіазу, в 3,1 разу - на фоні хронічного калькульозного холециститу, ніж при неускладненій жовчнокамяній хворобі, є одним з патогенетичних чинників хронічного біліарного панкреатиту. Використання запропонованої діагностичної програми при хронічному біліарному панкреатиті, яка базується на обґрунтованому комплексному застосуванні обовязкових та додаткових інструмен

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Результати поляризаційної мікроскопії холедохеальної жовчі з ЗЖП були позитивні у 82,4% хворих на ХБП. Мікрохоледохолітіаз виявлений у 63,0% пацієнтів з ХБП на фоні хронічного калькульозного холециститу (ХКХ), у 86,7% - на фоні ХЛ, у 20% - на фоні ХКХ без панкреатиту. Найчастіше під час проведення поляризаційної мікроскопії у пацієнтів з ХКХ, ХБП виявляли кристали холестерину (КХ) - у 82,3% спостережень, гранули білірубіну (ГБ) - у 64,7% і мікросфероліти - в 11,8%. Проте кількість ГБ значно перевищувала кількість КХ. Поєднання КХ і ГБ відзначали у 58,8% пацієнтів з ЖКХ, ХБП.

За наявності ХКХ без ХБП кристалічні структури спостерігали у 20% хворих. У них кількість КХ відповідала такій при мікролітіазі І стадії. Їх наявність у пацієнтів з холецистолітіазом ми пояснюємо міграцією з ЖМ.

Нами встановлено різницю кількості мікролітів в жовчі у хворих на ХБП, що виник на фоні ХКХ та ХЛ, в порівнянні з такою у хворих на ХКХ, не ускладнений ХБП (Р < 0,001). Отримані дані свідчать, що мікрохоледохолітіаз більш ніж в 4 рази частіше виникає при ХБП на фоні ХЛ, більше ніж в 3 рази - на тлі ХКХ, ніж при неускладненому перебігу ХКХ. Таким чином, нами встановлено, що наявність мікрохоледохолітіазу є одним з факторів виникнення ХБП, який потрібно брати до уваги під час проведення лікувального процесу. Результати дослідження свідчать, що поляризаційна мікроскопія протокової жовчі є ефективним методом діагностики мікрохоледохолітіазу.

В сироватці крові у пацієнтів з ЖКХ, ХБП (1-ша група) виявлене зниження рівня IGA - до (1,63 ± 0,16) г/л, в порівнянні з таким за неускладненої ЖКХ (2-га група) - (2,47 ± 0,37) г/л (Р = 0,014). Також виявлено різницю концентрацій IGG - 11,67±0,93 г/л та 13,83±1,38 г/л відповідно (р?0,01). Рівні IGM в сироватці крові в цих групах достовірно не відрізнялись. При порівнянні результатів дослідження з такими в контрольній групі концентрація IGA була достовірно менше у хворих на ХБП (Р < 0,001) та з неускладненою ЖКХ (Р < 0,001).

При визначенні концентрації імуноглобулінів у жовчі ЖМ встановлене значне підвищення рівня IGG у хворих 1-ї групи - до (4,56 ± 0,31) г/л відносно такого у хворих 2-ї групи - (1,82 ± 0,17) г/л (Р < 0,001). Концентрації IGA та IGM були підвищені у хворих на ХБП в порівнянні з такою за неускладненої ЖКХ. Антиадгезивні властивості IGA зумовлюють його антибактеріальні, антивірусні, антиалергенні властивості. Таким чином, зниження рівня IGA в сироватці крові пацієнтів з ЖКХ розцінювали як важливий фактор, що бере участь у виникненні ХБП. Вважаємо, що підвищення рівня IGA в міхуровій жовчі зумовлене його проникненням з сироватки крові. Підвищення рівня IGG в жовчі свідчить про хронічний перебіг запального процесу. Цей факт ми повязуємо з збільшенням його синтезу в печінці при хронічному запаленні, що підтверджують дані літератури.

За даними проведених досліджень встановлена різниця рівня ІЛ-6 у сироватці крові у пацієнтів з ЖКХ з ХБП та без нього (Р < 0,001). За відсутності ХБП у пацієнтів з ЖКХ в сироватці крові ІЛ-6 не визначався. У хворих на ХБП його концентрація становила у середньому (41,1 ± 2,0) пг/мл. Нами також виявлені розбіжності вмісту ІЛ-6 в міхуровій жовчі. Концентрація ІЛ-6 у жовчі у пацієнтів з ЖКХ та ХБП становила у середньому (63,6 ± 25,5) пг/мл, за неускладненої ЖКХ - (18,9 ± 12,8) пг/мл (Р < 0,001).

Отже, в патогенезі ХБП суттєву роль відіграють імунні розлади, зокрема порушення місцевого імунітету гепатобіліарної системи.

Виконання оптимального за обсягом оперативного втручання неможливе без визначення морфологічних змін в ПЗ за біліарної природи її запалення. Проаналізовані результати гістологічного дослідження ПЗ у 10 хворих на ХБП, які померли після операції. За даними морфологічного дослідження у них відзначене максимальне збереження ацинарних структур, протокової системи та ендокринного апарата ПЗ. Специфічні ознаки, які в подальшому могли б зумовити необхідність виконання оперативного втручання на залозі, не виявлені. Таким чином, у цих хворих встановлений ХБП запальної форми (згідно Марсельско-Римської класифікації 1989 року). Оскільки за клінічними проявами ХБП та результатами інструментального дослідження ПЗ ці хворі мали такі самі діагностичні ознаки процесу, як ті 94,9% пацієнтів, у яких пряме оперативне втручання на ПЗ не виконували, вважаємо, що ХБП у них також був запальної форми. Лише у 12 (1,9%) хворих виявлена фіброзна форма запалення ПЗ, у 16 (2,6%) - кіста та абсцес ПЗ.

Зважаючи на ці особливості, слід обирати відповідний спосіб корекції виявлених змін. Насамперед це стосується можливості здійснення тимчасового стентування ЗЖП як альтернативи постійному внутрішньому дренуванню.

В серії експериментів на тваринах під час гістологічного дослідження в динаміці процесів регенерації тканин при герметизації ЖМ в ділянці ЕЗ та в зоні лігатурного шва відзначено, що в строки до 7 діб в зоні шва та в ділянці ЕЗ ЖМ переважали ознаки гострого продуктивного запалення. Основні процеси дозрівання й формування рубця завершувались до 30-ї доби при застосуванні обох методів зєднання тканин. Відновлення всіх оболонок, в тому числі проростання гладкомязових клітин у зону рубця, при використанні методу ЕЗ відзначали до 90-ї доби. При використанні шовного методу зєднання в ділянці шва гладкомязові клітини у ці строки не виявляли. До 180-ї доби процеси перебудови тканинних структур в ділянці ЕЗ шва незначні, рубець тонкий, сумарна товщина стінки в ділянці шва з використанням лавсанової нитки більша, ніж у зоні електрозварювального зєднання. Через 360 діб рубець в ділянці лавсанового шва фіброзувався. При використанні методу ЕЗ рубець тонкий. Колагенові волокна, що входять до його складу, більш тонкі, розташовані у вигляді великокомирчастої сітки, проростають в рубець рівномірно по всій товщі мязової оболонки, що сприяє її повноцінному відновленню.

При гістологічному дослідженні зони ХЄА, накладеного з застосуванням електрозварювальної методики, встановлено, що первинно-травматична реакція і наступне продуктивне запалення не супроводжувались утворенням надлишку сполучної тканини в зоні рубця, яке за несприятливого перебігу післяопераційного періоду спричинило склеротичні зміни і, як наслідок, порушення функції органів у зоні операції. Проростання гладкомязових клітин у зону анастомозу свідчило про якісне відновлення пошкоджених під час операції тканин стінки ЖМ і тонкого кишечника.

Отже, нами встановлено, що метод ЕЗ не пригнічує процеси регенерації, не спричиняє специфічних патологічних змін у навколишніх тканинах і за швидкістю відновлення пошкоджених структур співставимий з шовним методом зєднання. По результатах проведених гістологічних досліджень в ділянці ЕЗ доведена можливість клінічного застосування методу для успішного зєднання тканин і, таким чином, герметизації трубчасто-порожнинних структур біліарної системи.

За даними проведеного нами аналізу, чутливість УЗД при ХБП, ХЛ становила 75,4%, специфічність - 95,7%; при ХБП, КТЖШ - відповідно 97,3 та 88,2%. Цей метод найменш чутливий та специфічний при ХБП, що виник внаслідок ПС - відповідно 68,3 та 22,5%.

Застосування методу КТ при ХБП має свою специфіку. На нашу думку, КТ відіграє важливу роль при проведенні диференційної діагностики між запаленням ПЗ та злоякісним ураженням органа. Чутливість КТ в діагностиці ХБП становила 68,6%, специфічність - 80,4%. Відносно низька чутливість УЗД та КТ саме при ХБП повязана, на наш погляд, з переважанням одного типу морфологічних змін ПЗ - запального.

Особливу роль в діагностиці ХБП відіграє ЕРПХГ. Вона дозволяє одночасно повноцінно визначити стан як жовчовивідних шляхів, так і протоки ПЗ, безпосередньо візуалізувати ВС ДПК. Основною ознакою запалення ПЗ у хворих на ХБП під час контрастування протокових систем є звуження інтрапанкреатичної частини ЗЖП (у 39,9% спостережень). В цілому чутливість ЕРПХГ у хворих на ХБП для визначення стану власне ПЗ є низькою - 48,7%, специфічність значно вища - 88,7%. Для виявлення патології жовчовивідних шляхів ці показники дещо кращі - відповідно 95,5 та 94,3%.

Широке впровадження мініінвазивних технологій при лікуванні ХБП зробило нагальним питання про перегляд місця та ролі інтраопераційних методів дослідження. Виявлені певні недоліки. Так, при ХБП, ХЛ у 8 (20,5%) хворих з 39 за наявності численних конкрементів за даними ІОУЗД всі камені не виявлені. Чутливість ІОХГ становила 93,5%, специфічність - 98,2%. Проте, до теперішнього часу продовжується дискусія з приводу небезпеки проведення ІОХГ щодо виникнення гострого панкреатиту та збільшення післяопераційної летальності. Ми вивчили це питання і не знайшли підтвердження цих припущень. Отримані нами результати свідчать про високу інформативність ІОХС, чутливість методу становить 95,4%. Проте, це стосується переважно діагностики захворювань ЗЖП. Візуалізація ж проксимального відділу жовчовивідних шляхів за допомогою ІОХС значно ускладнена.

У звязку з незадовільними результатами використання окремих діагностичних методів нами на основі аналізу отриманих даних створений алгоритм комплексного обстеження хворих на ХБП, запроваджений з 1998 р. Він спрямований не лише на виявлення патологічних змін, а й на визначення можливостей застосування сучасних мініінвазивних лікувальних технологій. На першому етапі діагностичного процесу вважаємо за необхідне повторне виконання УЗД, яке проводять беручи до уваги вираженість клінічних проявів захворювання, детальний аналіз даних анамнезу, результатів інструментальних методів дослідження та даних біохімічного дослідження крові. Завдяки такому підходу чутливість УЗД, проведеного в стаціонарі, була значно вищою в порівнянні з такою під час проведення дослідження в поліклініці - відповідно 74% та 56,6%. За неможливості чіткої візуалізації ПЗ чи припущенні про її ураження пухлиною доцільне використання ще одного неінвазивного методу - КТ.

Основними показаннями до проведення другого етапу обстеження хворих (ЕРПХГ, пункційна біопсія ПЗ під контролем УЗД) вважаємо суперечливі чи сумнівні результати УЗД та КТ; припущення про наявність пухлини чи інших вогнищ ураження печінки чи ПЗ; уточнення стану жовчних та панкреатичних проток.

Використання цих двох етапів обстеження дозволило встановити правильний діагноз у більшості (93,5%) хворих на ХБП до операції і заздалегідь обрати раціональну тактику оперативної корекції виявлених змін.

За неможливості точної інтерпретації даних, отриманих на перших двох етапах обстеження, з метою уточнення стану позапечінкових жовчних проток, диференційної діагностики характеру ураження ПЗ необхідним вважаємо виконання третього, інтраопераційного, етапу обстеження. Він передбачає використання ІОХГ, ІОХС чи ІОУЗД, доповнених, при необхідності, пункційною біопсією ПЗ.

Основними завданнями інтраопераційного обстеження є встановлення анатомічних взаємовідносин органів і тканин в операційному полі при масивному рубцево-запальному й інфільтративному процесі, аномаліях жовчовивідних шляхів; оцінка стану жовчовивідних шляхів; визначення стану ПЗ; виявлення не діагностованих до операції ХЛ, ПС, конкуруючих і супутніх захворювань.

Використання розробленого діагностичного алгоритму при ХБП дозволило підвищити достовірність результатів обстеження з 68,3% - в початковий період дослідження до 97,3% - в період його реалізації.

Хірургічна тактика за наявності захворювань біліарної системи зазнала суттєвих змін внаслідок більш широкого використання ендоскопічних та лапароскопічних втручань. В перший період нашої роботи (з 1993 по 1997 р.) частка відкритих втручань значно переважала частку лапароскопічних. Операції супроводжувалися високою частотою інфікування, виникненням гнійно-септичних та тромботичних ускладнень і, відповідно, високою летальністю. Після виконання відкритих втручань з 207 хворих померли 11 (5,3%). Ще одна хвора померла після відкритого втручання, якому передувало безуспішне ендоскопічне лікування (летальність 0,8%). У звязку з цим у другому періоді нашої роботи (з 1998 по 2001 р.) перевагу віддавали лапароскопічним операціям, після яких всі пацієнти живі.

Задачі оперативного втручання при хронічному первинному і вторинному панкреатиті значною мірою різняться. При ХБП виконання операції на жовчних протоках передбачає вирішення подвійного завдання: по-перше, це усунення патологічних змін власне біліарного тракту, що дозволяє ліквідувати запальні зміни та обтурацію жовчних проток; по-друге, ці втручання дозволяють одночасно усунути патогенетичні механізми вторинного ураження ПЗ і, в такий спосіб, сприяти їх регресові.

Ускладнення після ЛХЕ у вигляді нагноєння рани відзначене в 1 (3,3%) хворого. Після відкритої ХЕ гнійні ускладнення спостерігали частіше - у 7,3% хворих. Після ЛХЕ всі пацієнти живі, після виконання відкритої ХЕ померли 4 (7,3%) хворих. Після ЛХЕ тривалість лікування хворих у стаціонарі була достовірно меншою, ніж після відкритої ХЕ - відповідно (3,2 ± 1,5) та (9,7 ± 3,4) дня (Р < 0,01). Після операції динаміка даних УЗД ПЗ суттєво не відрізнялася, проте, ІПЯЖ був кращий після ЛХЕ (F = 6,678, p = 0,002). Виходячи з цього при ХБП, зумовленому патологією ЖМ, перевагу віддаємо мініінвазивному методу - ЛХЕ.

Після відкритого оперативного втручання, виконаного з приводу ХБП, ХЛ, тривалість госпіталізації становила у середньому (21,4 ± 5,9) доби. Післяопераційні ускладнення виникли у 31 (18,9%) хворого, внаслідок яких 7 з них померли (летальність 6,4%). Після лапароскопічних втручань на ЗЖП середня тривалість госпіталізації була достовірно меншою - (7,2 ± 2,5) доби (Р < 0,001). Післяопераційні ускладнення виникли лише у 3 (6,5%) хворих, що в 2,8 разу менше, ніж при відкритих втручаннях. Після операції всі пацієнти живі. Отже, лапароскопічна ХЛТ має переконливі переваги у порівнянні з відкритою, саме їй віддавали перевагу у другий період дослідження.

Як перший етап в комплексному лікувальному процесі при ХБП, ХЛ ендоскопічні методики застосовані у 114 (42,4%) пацієнтів, як другий - у 12 (4,5%). У 79 (29,4 %) хворих після виконання ЕПСТ не вдалося повністю звільнити жовчовивідні шляхи від конкрементів. Ранні ускладнення виникли у 9 (3,5%) хворих. Після операцій всі пацієнти живі.

У хворих на ХБП за наявності конкрементів в ЖМ та жовчовивідних шляхах перевагу віддавали одномоментному лапароскопічному втручанню. Основними причинами цього вважали наступні. По-перше, за такої клінічної ситуації можливості успішного використання ендоскопічних методик значно обмежені, їх вдалося застосувати лише у 70,6% хворих. До того ж ще у 106 (24,9%) хворих вони не були використані через неможливість ендоскопічного видалення конкрементів. Це повязане з значною частотою подовженого тубулярного стенозу інтрапанкреатичної частини ЗЖП. По-друге, руйнування сфінктерного апарата ВС ДПК не є фізіологічною операцією, що підтверджують динаміка ультразвукових змін ПЗ та ІПЯЖ, хоча через 6 міс після ЕПСТ в обох групах ІПЯЖ нормалізувався. Це свідчило про поліпшення якості життя хворих завдяки усуненню етіологічних факторів ХБП. Таким чином, підтверджується правильність напрямку виконаної операції. Проте, вже через 1 рік після втручання на ВС ДПК спостерігали достовірні розбіжності значень ІПЯЖ хворих, яким була здійснена ЕПСТ та папілозберігаюча операція - ПД. Через 1 рік після виконання ЕПСТ ІПЯЖ значно погіршувався - з 38,0 до 47,6 балів. Таким чином, в цілому ЕПСТ сприяє поліпшенню якості життя хворих на ХБП проте, динаміка ІПЯЖ переконливо свідчить про переваги застосування папілозберігаючих методик при лікуванні ХБП.

У пацієнтів, яким здійснена ХЛТ, незалежно від доступу, особливими були дві позиції. Перша - це спосіб власне ХЛТ. У більшості хворих конкременти видаляли через куксу міхурової протоки. Цей спосіб застосовували переважно за наявності конкрементів діаметром до 10 мм. Для полегшення екстракції конкрементів з ЗЖП під час лапароскопічного втручання нами розроблені два способи їх видалення та пристрій для здійснення цієї маніпуляції (патенти 30413 А та 30414 А України від 15.11.2000). Якщо ж це не вдавалося зробити, за наявності конкрементів діаметром менше 5 мм і відсутності тубулярного стенозу інтрапанкреатичної частини ЗЖП використовували переважно балонну дилатацію ВС ДПК з “вимиванням" каменів у просвіт кишки.

Друга і, на наш погляд, головна відмінність операцій з приводу ХБП, ХЛ стосується способу завершення втручання на ЗЖП. Вибір оптимального варіанту має надзвичайно важливе значення саме при ХБП, адже, залежно від вираженості змін в ПЗ і, перш за все, в її головці, необхідно застосувати адекватний варіант втручання.

У 21 (7,8%) хворого не проводили дренування ЗЖП. Такий варіант вважаємо допустимим за наявності поодиноких каменів жовчних проток, відсутності ознак холангіту і збереженні прохідності ВС ДПК. ЗД ЗЖП виконане у 97 (34,4%) пацієнтів. Його тривалість залежала від тривалості високого (понад 300 мл на добу) дебіту жовчі. У наших спостереженнях вона становила у середньому (14,3 ± 6,1) доби.

Ми прийшли до необхідності визначення критерію, за допомогою якого можливо було б прогнозувати доцільність вибору того чи іншого способу завершення втручання на ЗЖП. Таким оптимальним і найпростішим критерієм виявився діаметр ЗЖП. За даними наших спостережень при здійсненні ЗД жовчних проток у хворих на ХБП при діаметрі ЗЖП 15 мм і збільшується тривалість післяопераційного періоду (Р < 0,05). Це свідчить про недоцільність використання за цих умов ЗД жовчовивідних шляхів та необхідність зміни способу дренування.

У звязку з цим важливою особливістю лікування хворих на ХБП, що виник на тлі ХЛ, вважаємо підвищену необхідність виконання внутрішнього дренування жовчних проток з огляду на часте стенозування дистального відділу ЗЖП. В цьому, на наш погляд, принципова різниця від оперативної тактики при неускладненому ХЛ. З відкритих втручань на жовчовивідних шляхах внутрішнє дренування застосували у 58,2% хворих, а з числа всіх операцій з приводу ХБП, ХЛ - у 27,3%. Його виконання показане при діаметрі ЗЖП 15 мм і більше.

Показанням до здійснення постійного внутрішнього дренування жовчовивідних шляхів при ХБП вважаємо розширення ЗЖП більше 20 мм. Аналіз якості життя хворих, яким виконана така операція, свідчить, що це найбільш тяжко хворі. Після операції померли 4 хворих після формування ХДА, що становили 33% всіх померлих.

Через 1 рік після операції достовірно кращий ІПЯЖ відзначений після накладення ХЄА, ніж ХДА. Динаміка змін ПЗ за даними УЗД через 6 та 12 міс також краща після формування ХЄА. Крім того, імовірність невиникнення ускладнень вище після накладення ХЄА (через 89 міс), ніж ХДА (через 24 міс) (рис. 1). Порівняння з використанням логрангового критерію свідчить про статистичну значущість цієї імовірності (Log Rang test = 2,53; P = 0,011).

На нашу думку, це пояснюється створенням оптимальніших умов для регресу холангіту завдяки попередженню закидання в жовчні протоки вмісту кишечника, відсутності "сліпого мішка" дистального відділу ЗЖП. При цьому також виключається можливість виникнення біліопанкреатичного рефлюксу. Таким чином, при необхідності накладення біліодигестивного анастомозу вважаємо оптимальним формування ХЄА. У хворих з високим операційним ризиком допустиме формування ХДА.

Виходячи з особливостей визначеної нами морфологічної основи ХБП, вивчені можливості використання тимчасового внутрішнього дренування ЗЖП як альтернативи постійному. Для його реалізації нами розроблений спосіб внутрішнього дренування ЗЖП, на який отриманий патент 47669 А України. Використання стентування, у порівнянні з ЗД ЗЖП, за даними ІПЯЖ, більш сприятливо впливає на перебіг ХБП, що достовірно як за лапароскопічного варіанта операції (F = 12,293, Р < 0,001), так і відкритого (F = 4,156, Р = 0,017). Це також підтверджує порівняння динаміки змін в ПЗ за даними УЗД.

Отримані дані свідчать про позитивний вплив відносно тривалого (2 - 3 міс) тимчасового внутрішнього дренування ЗЖП на перебіг ХБП завдяки усуненню внутрішньопротокової жовчної гіпертензії при стенозі інтрапанкреатичної частини ЗЖП.

Отже, при розширенні ЗЖП від 15 до 20 мм і наявності тубулярного стенозу її інтрапанкреатичної частини на протязі понад 10 мм при ХБП, ХКХ, ХЛ показане здійснення лапароскопічної ХЛТ з тимчасовим її стентуванням. При подовженому тубулярному стенозі ЗЖП і резидуальному ХЛ віддаємо перевагу ендоскопічному видаленню каменів та ендоскопічному стентуванню дистального відділу ЗЖП як альтернативі постійному дренуванню жовчних проток і, власне, двохетапному лікуванню.

Рис. 1. Вірогідність невиникнення віддалених ускладнень у хворих на ХБП після виконання ХДА та ХЄА

Застосування ПД дозволяє суттєво розширити технічні можливості мініінвазивних методів лікування ХБП, що виник на тлі ПС. Перебіг післяопераційного періоду у хворих, яким була здійснена антеградна ПД, неускладнений. При ХБП, що виник внаслідок ПС, операцією вибору вважаємо лапароскопічну антеградну ПД (при поєднанні з холелітіазом) чи ЕПД як альтернативу ЕПСТ. Її виконання дозволяє уникнути руйнування сфінктерного апарату ВС ДПК та зайвого травмування протоки ПЗ, післяопераційних ускладнень і, за даними ІПЯЖ, сприятливо впливає на подальший перебіг захворювання. Після виконання ЕПСТ нормалізацію структури ПЗ за даними УЗД відзначають у 28,7% пацієнтів через 6 міс після втручання і лише у 51,5% - через 1 рік; погіршення ультразвукової семіотики спостерігали відповідно у 9,5 та 19%. Здійснення ПД дозволило її нормалізувати відповідно у 50% та 90% пацієнтів без ознак погіршення у решти хворих. Нами встановлено достовірну різницю величини ІПЯЖ після виконання ЕПСТ та ПД при ПС на користь останньої (F = 11,610; Р < 0,001).

При ХБП, що виник на тлі КТЖШ, ми не знайшли можливостей для виконання мініінвазивних операцій. В усіх хворих під час втручання на ЗЖП, незалежно від типу кісти, за наявності ЖМ виконували ХЕ. Здійснювали максимально повну резекцію кісти з наступним формуванням ГЄА на петлі тонкої кишки, вимкненій за Ру. Це унеможливлювало виникнення біліопанкреатичного рефлюксу як однієї з причин появи ХБП, малігнізацію кісти, ризик виникнення якої за цієї клінічної ситуації великий, а також висхідного холангіту. Нами встановлено важливу особливість перебігу ХБП при КТЖШ, а саме велику частоту - (18,8%) - фіброзної форми запалення ПЗ з дилатацією її протоки та вірсунголітіазу, який відзначено у 12,5% хворих. Це зумовило необхідність змін хірургічної тактики, а саме виконання прямого втручання на ПЗ. У цих хворих операція на жовчних протоках повинна бути доповнена ППЄА. Лише у 2 (28,6%) хворих на ХБП, КТЖШ І типу і тільки через 12 міс спостерігали нормалізацію ПЗ за даними УЗД. У решти хворих стан не змінився. Це свідчить про більш тяжкий перебіг ХБП, що виник на тлі КТЖШ.

Можливості застосування мініінвазивних втручань на ПЗ обмежені, проте, вони все ж були застосовані у 5 (17,9%) хворих цієї групи, яким здійснене успішне ЗД кісти та абсцесу ПЗ під контролем УЗД. Використання в комплексі лікування цих ускладнень ХБП мініінвазивних втручань - пункції та дренування під контролем УЗД - справило позитивний вплив на перебіг захворювання. Низька травматичність і відсутність ускладнень свідчать про доцільність їх виконання у хворих цієї групи. Адекватна санація порожнинних утворень ПЗ у 80% хворих як альтернатива оперативній корекції цих ускладнень ХБП зумовлює доцільність широкого впровадження методу їх пункційної санації та дренування під контролем УЗД в хірургічну практику. Дилатація протоки ПЗ понад 8 мм є оптимальною для формування ППЄА. Хірургічну тактику при ХБП, кісті ПЗ необхідно обирати залежно від стану стінки кісти. За наявності сформованої, щільної стінки перевагу слід віддавати накладенню цистоентероанастомозу, він сформований у 6 (21,4%) хворих. Лише у 4 (14,3%) хворих цієї групи виконали резекцію ПЗ.

Для попередження виникнення критичних ускладнень у хворих на ХБП нами розроблений спосіб прогнозування поліорганної недостатності (патент 51273 А України ), що дозволило своєчасно застосовувати адекватні профілактичні заходи для її попередження.

На основі проведених нами експериментальних досліджень в клінічну практику лікування хворих на ХБП впроваджений метод ЕЗ біологічних тканин. Простота виконання зумовила його застосування переважно у лапароскопічній хірургії. З використанням методу ЕЗ оперативні втручання виконані у 35 хворих. Під час ЛХЕ у 17 спостереженнях його використовували для герметизації проксимальної частини міхурової протоки та міхурової артерії як альтернативу кліпуванню, за умови широкої міхурової протоки - для додаткової герметизації дистальної частини поряд з кліпуванням. Неспроможність кукси не спостерігали. Нами розроблений оригінальний електрохірургічний інструмент для пункції ЖМ, який дозволяє видаляти рідку частину його вмісту з наступною герметизацією пункційного отвору за допомогою ЕЗ. Це попереджає розтікання жовчі по черевній порожнині. Нами вперше здійснено герметизацію отворів у ЖМ методом ЕЗ для попередження випадання конкрементів в черевну порожнину. Застосування цих методик дозволило уникнути гнійних ускладнень.

Розроблений нами і застосований в 5 спостереженнях лапароскопічний електрохірургічний інструмент для пункційної біопсії паренхіматозних органів забезпечує шляхом ЕЗ швидку й успішну герметизацію пункційних отворів.

Вважаємо, що ЕЗ біологічних тканин є перспективним методом зєднання. Особливо великі переваги цього методу в лапароскопічній хірургії. Його основними достоїнствами у порівнянні з методиками з використанням шовного матеріалу є збереження мініінвазивного ефекту, запобігання виникненню гнійних ускладнень, спрощення лапароскопічних маніпуляцій, істотне скорочення тривалості операції. Застосування методу ЕЗ дозволяє відмовитися чи суттєво обмежити використання дорогих витратних матеріалів, уникнути залишення в організмі чужорідних структур.

Опрацювання та втілення в клінічну практику в другий період дослідження діагностичних та лікувальних підходів, нових способів операцій з приводу ХБП дозволило збільшити частку мініінвазивних втручань відносно відкритих з 40 до 54,1%. При цьому частка лапароскопічних операцій збільшилась з 3,4 до 39%, тобто в 11,5 разу.

На основі аналізу результатів проведеного дослідження розроблена лікувальна тактика при ХБП з огляду на етіологічний фактор, основана на пріоритетному використанні мініінвазивних технологій, нових способів виконання операцій, в тому числі ЕЗ, що дозволило знизити післяопераційну летальність у порівнянні з такою в перший період дослідження в 2 рази [95% ДІ 1,82%; 2,53%] - до 1,2%. Поряд з цим поліпшені результати лікування хворих, яким були виконані відкриті операції, післяопераційна летальність у них зменшилася в 1,6 разу [95% ДІ 1,05%; 3,19%].

На підставі порівняльного аналізу летальності в першому і другому періодах ми дійшли висновку, що її зниження залежить насамперед від диференційованого підходу до лікування різних етіологічних форм ХБП та застосування мініінвазивних методик. При виникненні ускладнень важливу роль відіграє своєчасне прогнозування поліорганної недостатності.

Завдяки застосуванню диференційованої хірургічної тактики лікування хворих на ХБП знизилися не лише летальність, а й частота післяопераційних ускладнень у пацієнтів, оперованих у другому періоді до 3,6%, що в 2,9 разу [95% ДІ 1,46%; 5,72%] менше в порівнянні з такою в перший період роботи.

Вивчення динаміки змін ПЗ з використанням УЗД після різних оперативних втручань переконливо свідчило про позитивний вплив запропонованих нами способів лікування на перебіг ХБП.

Аналіз ІПЯЖ хворих на ХБП в строки від 1 до 4 років після лікування показав достовірно кращу якість життя пацієнтів, оперованих у другому періоді дослідження з застосуванням наших розробок. ІПЯЖ у них становив (36,4 ± 3,5) бала, в той час як у хворих, оперованих в перший період - (56,8 ± 6,8) бала (Р < 0,01), що переконливо свідчить про регрес запалення ПЗ та успішну медичну й соціальну реабілітацію пацієнтів цієї групи.