Структурно-функціональні особливості гемодинаміки при наявності аневризм підколінної артерії. Алгоритм діагностики та лікування аневризм підколінної артерії. Причини післяопераційних ускладнень, фактори, що їх викликають та заходи їх профілактики.
Аннотация к работе
При консервативному лікуванні хворих частота ішемічних ускладнень АПА становить від 8 до 100% (у середньому 36%), зокрема, ішемія кінцівки - 55%, розрив аневризми - 1,4%, стискання аневризмою навколишніх тканин та структур - 6,5% (R.B.Sie, 1997, J.J.Walsh 1998). Найбільш ефективним методом лікування АПА є реконструктивні операції, проте, думку про доцільність виконання реконструктивної операції у хворих з АПА сьогодні поділяють не всі судинні хірурги (A.Schroder та співав., 1996, M.Taurino та співав., 1998), рішення приймають найчастіше з огляду на наявність клінічних проявів захворювання та розмірів аневризми. Поряд з тим, реконструктивних операцій при АПА, особливо за умови виникнення ускладнень (тромбоз, розрив, тромбоемболія дистального судинного русла), не в змозі врятувати кінцівку, незважаючи на всі технічні переваги, супроводжуються високою частотою її ампутації як в найближчому (у 8% хворих), так і віддаленому (у 7%) післяопераційному періоді (W.Evans, 1980). Дисертаційна робота виконана у рамках галузевої наукової програми Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України за запланованою темою: “Розробити алгоритм та програми діагностики хірургічних захворювань черевної аорти та її гілок, прогнозування перебігу захворювання та вибору методів лікування” (номер державної реєстрації 0196U010232). Метою дослідження було покращення результатів лікування хворих з АПА шляхом удосконалення діагностики, визначення чітких показань до вибору методу оперативного втручання.Пацієнти розподілені на дві групи: основна група - 49(68%) хворих, яким виконували оперативне втручання, контрольна група - 23(32%) хворих, яким операцію не виконували і спостереження проводили амбулаторно. За патогенезом аневризми виділяли наступним чином: хибну посттравматичну аневризму у 10(13,9%) хворих, з них артеріовенозну аневризму між підколінною артерію і веною - у 2, спричинену остеомою великогомілкової кістки - в 1. Переміжну кульгавість з критичною ішемією тканин кінцівки - як наслідок облітеруючого атеросклерозу у 40 хворих; стискання аневризмою підколінної вени у 7 хворих як ознаку хронічної венозної недостатності; у 3-х з них діагностику ускладнювала наявність флеботромбозу гомілкового сегмента; при стисканні нервів у пацієнтів лікували неврит. УЗДС дозволило визначити рівень розташування аневризми, розміри як аневризми, так і артерій притоку й відтоку, виявити тромбоз - у 23(31,9%) хворих, наявність пристінкових тромбів - у 49(68%), товщину стінки аневризматичного мішка. На підставі даних УЗДС, та інтраопераційних, хворі були розподілені на три групи залежно від розмірів АПА: 1=ша група - 16 (22,3%) хворих з невеликими АПА (діаметром до 2 см); 2=га група - 26 (36,1%) хворих з середніми АПА (діаметр 2-3 см); 3=тя група - 30 (41,6%) хворих з великими АПА (діаметром понад 3 см).В дисертаційній роботі вирішена важлива практична задача збереження нижньої кінцівки у хворих з аневризмою підколінної артерії, проаналізовані способи діагностики та лікування аневризм підколінної артерії, що дозволило оцінити їх ефективність, обґрунтувати показання та вибір методу хірургічного лікування. Структурно-функціональні особливості гемодинаміки аневризм підколінної артерії, що включають її форму, розмір, наявність пристінкового тромбу та його товщини, обумовлюють загрозу виникнень ускладнення у вигляді тромбозу та тромбоемболії дистального судинного русла, а у неоперованих хворих з аневризмами діаметром понад 3 см, ускладнення наступають у строки до 30 міс. Абсолютними показаннями до оперативного лікування хворих з приводу аневризми підколінної артерії є наявність посттравматичної аневризми, аневризми, ускладненої тромбозом аневризматичного мішка, розривом, тромбоемболією дистального судинного русла, що супроводжуються ішемією у спокою, аневризми діаметром понад 3 см.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
В дисертаційній роботі вирішена важлива практична задача збереження нижньої кінцівки у хворих з аневризмою підколінної артерії, проаналізовані способи діагностики та лікування аневризм підколінної артерії, що дозволило оцінити їх ефективність, обґрунтувати показання та вибір методу хірургічного лікування.
1. Структурно-функціональні особливості гемодинаміки аневризм підколінної артерії, що включають її форму, розмір, наявність пристінкового тромбу та його товщини, обумовлюють загрозу виникнень ускладнення у вигляді тромбозу та тромбоемболії дистального судинного русла, а у неоперованих хворих з аневризмами діаметром понад 3 см, ускладнення наступають у строки до 30 міс. При коефіцієнті співвідношення зовнішнього діаметра аневризми підколінної артерії до внутрішнього менше 2, виникає вірогідність розриву аневризми.
2. Найбільш достовірним методом діагностики аневризми підколінної артерії є ультразвукове дуплексне сканування, чутливість та специфічність якого досягає 100%, в той час як артеріографія нижніх кінцівок дозволяє адекватно визначити стан дистального кровотоку та обрати тактику лікування лише у 60% хворих з аневризмою підколінної артерії.
3. Абсолютними показаннями до оперативного лікування хворих з приводу аневризми підколінної артерії є наявність посттравматичної аневризми, аневризми, ускладненої тромбозом аневризматичного мішка, розривом, тромбоемболією дистального судинного русла, що супроводжуються ішемією у спокою, аневризми діаметром понад 3 см.
4. Операцією вибору за наявності аневризми підколінної артерії діаметром менше 3 см є перевязування аневризми з стегново-підколінним аутовенозним шунтуванням, понад 3 см - резекція аневризми з стегново-підколінним шунтуванням.
5. Причинами післяопераційних ускладнень є незадовільний дистальний кровоток як наслідок тромбозу аневризми підколінної артерії - у 80% спостережень, та тромбоемболії дистального судинного русла - у 20%, що свідчить про необхідність раннього виконання хірургічного втручання.
6. Як стандарт діагностики всім хворим при виявленні аневризми підколінної артерії необхідно прицільно проводити обстеження аорти, що дозволило виявити аневризму черевної частини аорти у 23% з них, а за первинного виявлення аневризми черевної частини аорти - обстежувати підколінні артерії, що дозволило виявити аневризми підколінної артерії у 30% хворих.
7. Стандартом лікування аневризми підколінної артерії повинне бути хірургічне втручання, що забезпечує збереження кінцівки з асимптомними аневризмами в 100% хворих, з симптомними аневризмами - у 80%.
Список литературы
1. Сухарєв І.І., Данилець А.О., Влайков Г.Г.,.Закураєва І.Л. Хірургічне лікування ускладненої аневризми підколінної артерії// Клін. хірургія. - 1999. №9. - С.47-48. (Здобувачеві належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку).
2. Сухарєв І.І., Гуч А.О., Данилець А.О., Влайков Г.Г.,.Закураєва І.Л. Застосування ультразвукового дуплексного сканування та рентген контрастної ангіографії в діагностиці аневризм підколінної артерії // Клін. хірургія. - 1999. -№11. - С.28-29. (Здобувачем самостійно розроблений план дослідження, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку та аналіз результатів, підготовлено статтю до друку).
3. Нікульніков П.І., Данилець А.О. Хірургічне лікування ускладнених аневризм підколінної артерії //Клін. хірургія. - 2004. - №4-5. - С.98-99. (Здобувачеві належать організація дослідження, аналіз джерел літератури, обробка даних діагностики та лікування, аналіз результатів, підготовка статті до друку).
4. Нікульніков П.І., Данилець А.О. Хірургічне лікування аневризм підколінної артерії //Серце і судини. - 2005.-№1. - С.138-140.(Здобувачем самостійно розроблений план дослідження, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку та аналіз результатів, підготовлено статтю до друку)
5. Нікульніков П.І., Данилець А.О. Критична ішемія у хворих з аневризмою підколінної артерії //Серце і судини. - 2006. - №4. - С.340-342. (Здобувачем самостійно розроблений план дослідження, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку та аналіз результатів, підготувлено статтю до друку).
6. Нікульніков П.І., Данилець А.О., Ліксунов О.В., Бабій О.Л. Тактика лікування хворих з аневризмою підколінної артерії //Клін. хірургія. - 2008. - №2. - С.38-42. (Здобувачем самостійно розроблений план дослідження, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку та аналіз результатів, підготувлено статтю до друку).