Передумови та етапи розвитку хронічних порушень дуоденальної прохідності, частота симптомів у хворих до та після холецистектомії. Методика діагностики рефлюкс-гастриту за допомогою методу оптичної біопсії. Підхід до лікування та методу вибору операції.
Аннотация к работе
Але, незважаючи на новітні досягнення, у 40-50% хворих, як і раніше, після холецистектомії (ХЕ) залишаються або зявляються нові скарги, що впливають на якість життя, працездатність тощо і обєднуються терміном «постхолецистектомічний синдром» (ПХЕС) (А.А. З погляду на те, що видалення жовчного міхура посідає сьогодні друге, після апендектомії, місце серед операцій на органах черевної порожнини, проблеми діагностики, хірургічного лікування та профілактики патологічних станів після холецистектомії мають незаперечну актуальність. Залишається відкритим питання стосовно походження хронічних порушень дуоденальної прохідності (ХПДП) у хворих після холецистектомії - повязані вони з відсутністю жовчного міхура і втратою його скорочувальної, гуморальної, усмоктувальної і регулюючої тиск у жовчних протоках функцій чи є наслідком тих патофізіологічних і патоморфологічних змін рухової функції ДПК, що існували при ХКХ. Мета роботи - покращання результатів хірургічного лікування жовчнокамяної хвороби, що поєднується з хронічними порушеннями дуоденальної прохідності шляхом визначення їхньої ролі в патогенезі післяхолецистектомічних розладів та розробці показів до хірургічної корекції і методу вибору операції. 6) розробити диференційований підхід до лікування та методу вибору операції при ХПДП у хворих, що перенесли холецистектомію.У Центральній міській клінічній лікарні і лікарні №9 міста Києва з 1990 по 2003 рр. на наявність ХПДП нами обстежено і проліковано 253 хворих з неускладненим ХКХ, у яких в анамнезі або під час обстеження відмічалися скарги на диспепсичні явища, а також 86 хворих на ПХЕС, що обумовлений ХПДП. У роботу не були включені хворі з механічною жовтяницею внаслідок холедохолітиазу, папілярного стенозу, стриктур загальної жовчної протоки, зі стенозом ДПК виразкової етіології, а також онкологічними захворюваннями. Під терміном ХПДП ми, як і більшість авторів, мали на увазі порушення (уповільнення) темпу та/або динаміки евакуації вмісту по ДПК, які супроводжуються змінами її тонусу і перистальтичної активності. Задля встановлення діагнозу ХПДП, який передбачає не лише констатацію факту порушень моторики ДПК, але й ідентифікацію генезу (функціонального чи механічного), а також ступеня компенсації порушення функцій кишки ми застосували комплекс діагностичних методів, кожний із яких висвітлює ті чи інші аспекти рухової функції ДПК. Окрім вивчення анамнезу захворювання, скарг, обєктивного статусу хворих і загальноклінічних обстежень виконували: ультразвукову ехотомолокацію печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, а також вимірювання аортомезентеріального кута та простору апаратами «Philips SL-1» (Голландія) та «Aloka-SSD 5000» (Японія); фіброгастроскопію з гастробіопсією за допомогою фіброскопів «Fujinon FG-100 FP» та Olimpus GIF-10 (Японія); рентгенологічне дослідження шлунка та ДПК, в тому числі релаксаційну (безондову або зондову) дуоденографію на рентгенологічних апаратах з електроннооптичними перетворювачами зображення).У дисертаційній роботі вирішено актуальне завдання абдомінальної хірургії - покращання результатів хірургічного лікування жовчнокамяної хвороби та післяхолецистектомічного синдрому, що поєднуються з хронічними порушеннями дуоденальної прохідності на основі визначення їхньої ролі в патогенезі післяхолецистектомічних розладів та розробці показань до хірургічної корекції і методу вибору операції. Неускладнений хронічний калькульозний холецистит у 50,2% хворих супроводжується хронічними порушеннями дуоденальної прохідності (ХПДП), які у 70% випадків мають функціональний генез, а у 30% - механічний. Дуоденогастральний рефлюкс є облігатним проявом ХПДП у хворих на хронічний калькульозний холецистит, який призводить до морфологічних змін слизової оболонки шлунка у вигляді атрофічного гастриту (47%) або гіперпластичного гастриту (53%). Після холецистектомії при хронічному калькульозному холециститі, що поєднується з ХПДП, порушення моторики дванадцятипалої кишки в терміни від 6 місяців до 7 років зберігаються у 51% хворих, а у 35% прогресують, і відповідно збільшується ступінь дуоденогастрального рефлюксу та тяжкість гістологічних змін слизової оболонки шлунка. Після холецистектомії при хронічному калькульозному холециститі, що не поєднується з ХПДП, порушення моторики дванадцятипалої кишки і дуоденогастральний рефлюкс І - ІІ ступеня виникають у 9% хворих.
План
Основний зміст роботи
Вывод
У дисертаційній роботі вирішено актуальне завдання абдомінальної хірургії - покращання результатів хірургічного лікування жовчнокамяної хвороби та післяхолецистектомічного синдрому, що поєднуються з хронічними порушеннями дуоденальної прохідності на основі визначення їхньої ролі в патогенезі післяхолецистектомічних розладів та розробці показань до хірургічної корекції і методу вибору операції.
1. Неускладнений хронічний калькульозний холецистит у 50,2% хворих супроводжується хронічними порушеннями дуоденальної прохідності (ХПДП), які у 70% випадків мають функціональний генез, а у 30% - механічний. Перебіг функціональних ХПДП у 67% хворих відбувається за гіпертонічним типом, у 33% - за гіпотонічним. Серед механічних причин ХПДП найчастішими є артеріомезентеріальна компресія дванадцятипалої кишки (49%), деформація дуоденоєюнального згину (36%) та дистальний перідуоденіт (15%).
2. Дуоденогастральний рефлюкс є облігатним проявом ХПДП у хворих на хронічний калькульозний холецистит, який призводить до морфологічних змін слизової оболонки шлунка у вигляді атрофічного гастриту (47%) або гіперпластичного гастриту (53%). Тяжкість гістологічних змін СОШ достовірно збільшується зі збільшенням терміну захворювання, ступеня ДГР, тяжкості ХПДП.
3. Запропонований нами спосіб діагностики дисплазій слизової оболонки шлунка, який грунтується на ідентифікації зони гастробіопсії, що накопичила фотосенсибілізатор гіперфлав і випромінює під дією променя лазера електромагнітні хвилі у діапазоні 600-610 нм, дозволяє підвищити точність діагностики рефлюкс-гастриту на 21% порівняно з поліпозиційною гастробіопсією.
4. Після холецистектомії при хронічному калькульозному холециститі, що поєднується з ХПДП, порушення моторики дванадцятипалої кишки в терміни від 6 місяців до 7 років зберігаються у 51% хворих, а у 35% прогресують, і відповідно збільшується ступінь дуоденогастрального рефлюксу та тяжкість гістологічних змін слизової оболонки шлунка. Після холецистектомії при хронічному калькульозному холециститі, що не поєднується з ХПДП, порушення моторики дванадцятипалої кишки і дуоденогастральний рефлюкс І - ІІ ступеня виникають у 9% хворих.
5. При поєднанні хронічного калькульозного холециститу з ХПДП показана диференційована хірургічна корекція останніх. Найбільш ефективними методами хірургічного лікування механічних ХПДП, що обумовлені дуоденоєюнальною двостволкою або дистальним перідуоденітом, є операція Стронга; артеріомезентеріальною компресією дванадцятипалої кишки - операція Робінсона; функціональних ХПДП - операція Бортолотті. Виконані за розробленими показаннями, вони забезпечують 90,1% хороших результатів. Розроблені нами методики операції Стронга і Бортолотті за допомогою лапароскопічної техніки не поступаються таким, що виконуються «відкритим» методом.
6. Лікування хворих на ХПДП після холецистектомії повинно починатися з консервативних заходів, ефективність яких становить 67%. При їхній неефективності показано оперативне втручання, останнє усуває ХПДП у 81% хворих. Операцією вибору при декомпенсованих ХПДП механічного генезу повинна бути дуоденоєюностомія; функціонального генезу - виключення дванадцятипалої кишки з пасажу їжі.
Список литературы
1. Саенко В.Ф., Иоффе А.Ю., Маркулан Л.Ю., Белянский Л.С., Мишалов В.Г., Волик А.Т. Оптимизация диагностики рефлюкс-гастрита с помощью оптической биопсии // Експериментальна і клінічна медицина. - 1999. - №3. - С. 27 - 28. (Зібрано матеріал клінічних спостережень, проведено статистичну обробку даних).
2. Мишалов В.Г., Терехов С.Н., Заря И.Л., Маркулан Л.Ю. Теслюк И.И., Осадчий А.И., Волик А.Т. Принципы лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой // ІІ Конгресс гепатологов Украины. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, - 2000. - Випуск 9. - книга 4. - С. 364-369. (Проведено аналіз та узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку).
3. Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Бурка А.О., Волик О.Т., Осадчий О.І. Хірургічне лікування хронічного калькульозного холециститу, поєднаного з хронічним порушенням дуоденальної прохідності // Шпитальна хірургія. - Тернопіль, - 2001. - №2, - С. 77-80. (Зібрано матеріал клінічних спостережень, проведено статистичну обробку даних, узагальнення результатів дослідження).
4. Саєнко В.Ф., Маркулан Л.Ю., Білянський Л.С., Волик О.Т. Результати застосування операції Стронга в лікуванні неускладненого калькульозного холециститу, поєднаного з хронічними порушеннями дуоденальної прохідності. ІІ Конгресс гепатологов Украины. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. Випуск 9. - книга 4. - 2000. - С. 393-396. (Зібрано матеріал клінічних спостережень, проведено статистичну обробку даних, узагальнення результатів дослідження).
5. Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Волик О.Т. Лікування хворих на постхолецистектомічний синдром, що обумовлений хронічними порушеннями дуоденальної прохідності // Хірургія України. - 2003. - Т. 4, - №8. - С. 91 - 95. (Зібрано матеріал клінічних спостережень, проведено статистичну обробку даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку).
6. Спосіб діагностики дисплазій слизової оболонки шлунка при дуоденогастральному рефлюксі О.Ю. Іоффе, Л.Ю. Маркулан, С.Б. Шевелюк, Волик О.Т. Деклараційний патент на винахід. 45878 А, 15.04.2002, Бюл. №4. (Зібрано матеріал клінічних спостережень, проведено статистичну обробку даних, узагальнення результатів дослідження).
7. Мишалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Волик А.Т., Бурка А.А. Хронічні порушення дуоденальної прохідності як фактор ризику ерозивного геморагічного гастриту // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами. Науково-практична конференція, Львів, 10 березня 2000 р., С. 81
8. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Маркулан Л.Ю., Волик А.Т. Опыт применения операции De Meestre при постхолецистэктомическом рефлюкс-гастрите // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии. Сборник научных работ, посвященный 100-летию городской клинической больницы №2 и 75-летию кафедры хирургии ХМАПО. - Харьков, 2000. - С. 19-20.
9. Бурка А.О., Маркулан Л.Ю., Теслюк І.І., Брюзгіна О.Т., Волик О.Т. Спосіб діагностики гнійного холангіту: в Кн.: «XX зїзд хірургів України». - Тернопіль, - 2002. - Том ІІ. - С. 159-161.
10. Бурка А.А., Терехов С.Н, Заря И.Л., Теслюк И.И, Волык А.Т. Диагностика и лечение больных с обтурационной желтухой доброкачественного генеза. в Кн.: «XX зїзд хірургів України». - Тернопіль. - 2002, - Том II. - С 57 - 58.
11. Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Волик О.Т. Результати хірургічного лікування хронічного калькульозного холециститу, що поєднується з хронічними порушеннями дуоденальної прохідності // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. - 2004. - №1-2. - С. 50-54.