Діагностика та лікування хламідійної інфекції на фоні генітального кандідозу або бактеріального вагінозу у жінок репродуктивного віку. Математична модель прогнозування вираженості запального процесу органів малого тазу. Схема використання імунокоректорів.
Аннотация к работе
В останні роки встановлено широке розповсюдження хламідійної інфекції (ХІ) урогенітальної локалізації та її зростаючу роль як етіологічного фактору у формуванні патології репродуктивного тракту жінок, чим і пояснюється зацікавленість до вивчення цієї проблеми акушерів-гінекологів. За даними літератури, хламідії виявляються у 29-84% жінок з хронічними захворюваннями придатків матки окремо або в асоціації з іншими збудниками [Коршукова О.А.,1993; Виноград Н.О., Казановский О.А.,1998; Іванюта Л.І., 1999]. Виникнення запального процесу сечостатевих органів, що має місце при ХІ, може призвести до різноманітних порушень репродуктивного здоровя жінки, а саме безплідності, позаматкової вагітності, невиношування, інфікування новонароджених [Козлова В.И., Пухнер А.Ф.,1995; Медведев Б.И., Астахова Т.В.,1996; Серов В.Н. и др.,1997; Іванюта Л.І., 2000; Gaudoin M., Rekha P., Morris Встановити розповсюдження хламідійної інфекції у поєднанні з генітальним кандідозом або бактеріальним вагінозом серед жінок репродуктивного віку з клінічними ознаками вагініту; вивчити особливості мікрофлори, цитологічний стан піхви та цервікального каналу. Вперше науково обгрунтована, розроблена та впроваджена раціональна схема застосування імунокоректорів у лікуванні урогенітальної ХІ в поєднанні з генітальним кандідозом або бактеріальним вагінозом у жінок з клінічними ознаками вагініту в залежності від показників імунної системи, яка дозволила досягти клінічної та бактеріологічної вилікованості в 88,1% та знизити частоту рецидивів у 2,8 рази.Було обстежено 283 жінки з клінічними ознаками вагініту (патологічне виділення із статевих шляхів), яких було направлено в Донецький регіональний центр охорони материнства та дитинства (1995-1999рр.) Для більш детального обстеження було відібрано 125 жінок репродуктивного віку з ХІ та 32 здорові жінки. Пацієнток з ХІ (125 жінок), в залежності від поєднання, було поділено на наступні групи: основну групу склали 80 жінок із змішаною ХІ, яких було розділено на наступні підгрупи: 1підгрупа-з ХІ та генітальним кандідозом (41 жінка); 2 підгрупа-з ХІ та бактеріальним вагінозом (39 жінок). При зовнішньому огляді та в дзеркалах, при змішаних формах хламідійної інфекції мали місце типові виділення із статевих шляхів, притаманних генітальному кандідозу або бактеріальному вагінозу, а запалення піхви спостерігалося у 17,1% жінок 1-ї підгрупи та у 28,2% жінок 2-ї підгрупи. Клінічні ознаки ендоцервіциту були найбільш часто (56,4%) у жінок з ХІ, поєднаною з бактеріальним вагінозом (p 10 у полі зору) в мазках з піхви, цервікального каналу та значна кількість злущеного епітелію, а також зміщення РН вмісту піхви (>4,5) в лужну сторону. Так, у жінок при поєднанні ХІ з генітальним кандідозом встановлено: достовірне зниження загального числа Т-лімфоцитів як у відносних (63,00 0,95%), так і в абсолютних (1,10 0,09 ? 109/л) величинах; збільшення числа відносного вмісту СД8 (26,63 0,46%) при зниженні відносного та абсолютного значень NK-лімфоцитів (10,13 0,29%) і (0,20 0,01 ? 109/л) відповідно.Встановлено, що частота виявлення ХІ в цервікальному каналі у жінок з клінічними ознаками вагініту складає 61%, причому в 23,8% випадків - в поєднанні з генітальним кандідозом та в 22,6% - з бактеріальним вагінозом. У жінок з поєднаною ХІ та генітальним кандідозом в анамнезі найчастіше спостерігаються млявопротікаючі запальні процеси органів малого тазу (88%), вульвовагініти (56%) та несприятливі завершення вагітності (32%), при поєднанні ХІ з бактеріальним вагінозом-вульвовагініти (46%), порушення менструального циклу (59%),безплідність (31%). Найчастішими клінічними проявами при поєднанні ХІ з генітальним кандідозом або бактеріальним вагінозом були запальні захворювання придатків матки (63% та 69%), та рецидивуючій перебіг генітального кандідозу (79%) або бактеріального вагінозу (86%) на фоні гіперпролактинемії. Доведено, що у жінок з поєднаною ХІ та генітальним кандідозом або бактеріальним вагінозом мають місце вторинні імунологічні зрушення, які проявляються змінами як в клітинній ланці імунітету (зменшення абсолютного та відносного вмісту СД16), так і в гуморальній ланці імунітету (зниженням вмісту неспецифічного IGA та IGM, поява специфічних хламідійних антитіл). Висока частота визначення хламідійного антигену в цервікальному каналі у жінок з клінічними ознаками вагініту на фоні генітального кандідозу та бактеріального вагінозу вимагає скринінгового обстеження на ХІ жінок груп ризику.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Вывод
У дисертації проведено вивчення взаємозвязку стану системного та місцевого імунітету з клінічними проявами та наведене нове вирішення проблеми лікування змішаної ХІ, що виявляється в розподілі жінок на різні рівні імунного реагування для раціонального використання імунокоригуючої терапії поряд з етіотропною.
1. Встановлено, що частота виявлення ХІ в цервікальному каналі у жінок з клінічними ознаками вагініту складає 61%, причому в 23,8% випадків - в поєднанні з генітальним кандідозом та в 22,6% - з бактеріальним вагінозом.
2. У жінок з поєднаною ХІ та генітальним кандідозом в анамнезі найчастіше спостерігаються млявопротікаючі запальні процеси органів малого тазу (88%), вульвовагініти (56%) та несприятливі завершення вагітності (32%), при поєднанні ХІ з бактеріальним вагінозом- вульвовагініти (46%), порушення менструального циклу (59%),безплідність (31%).
3. Виявлено, що при поєднанні ХІ з генітальним кандідозом та бактеріальним вагінозом відсутня патогномонічна клінічна картина. Найчастішими клінічними проявами при поєднанні ХІ з генітальним кандідозом або бактеріальним вагінозом були запальні захворювання придатків матки (63% та 69%), та рецидивуючій перебіг генітального кандідозу (79%) або бактеріального вагінозу (86%) на фоні гіперпролактинемії.
4. Доведено, що у жінок з поєднаною ХІ та генітальним кандідозом або бактеріальним вагінозом мають місце вторинні імунологічні зрушення, які проявляються змінами як в клітинній ланці імунітету (зменшення абсолютного та відносного вмісту СД16), так і в гуморальній ланці імунітету (зниженням вмісту неспецифічного IGA та IGM, поява специфічних хламідійних антитіл).
5. Встановлено, що змішаній ХІ притаманна поява IGM, збільшеня IGA і IGG в цервікальному слизу та відсутність хламідійного IGA в цервікальному слизу.
6. Для розподілу пацієнтів на різні рівні імунного реагування розроблена та запропонована математична модель прогнозування вираженості запального процесу в залежності від показників імунної системи, чутливість якої складає 100%, специфічність - 89%, відсоток істинно вірних прогнозів або прогностична ефективність тесту - 97,4%.
7. Доведено, що використання запропонованої схеми на підставі розробленої формули дозволяє раціонально використати a2b-інтерферон, що приводить до вагомих клінічних результатів та бактеріологічної вилікованості у 88,1%, а частоту рецидивів зменшує у 2,8 рази.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Вивчення генітальної ХІ у жінок репродуктивного віку з клінічними ознаками вагініту дозволило встановити ряд закономірностей, що дозволяють дати ряд рекомендацій для впровадження в медичну практику.
Найбільш прийнятним для скринінгового обстеження на ХІ є засіб імуноферментного аналізу як для визначення антигену хламідій в урогенітальних взірцях, так і для визначення титра противохламідійних антитіл в сироватці крові хворої.
Висока частота визначення хламідійного антигену в цервікальному каналі у жінок з клінічними ознаками вагініту на фоні генітального кандідозу та бактеріального вагінозу вимагає скринінгового обстеження на ХІ жінок груп ризику. Це- жінки: з вагінітами (патологічне виділенням з статевих шляхів); вираженим лейкоцитозом (>10 в полі зору) в мазках з піхви та цервікального каналу на фоні зміщення РН в лужну сторону (>4,5); з різноманітними порушеннями репродуктивного здоровя; запальними захворюваннями в анамнезі; рецидивуючим генітальним кандідозом та бактеріальним вагінозом.
На підставі вивчення стану імунного статусу рекомендуємо у жінок зі змішаною ХІ для обгрунтування імунокорекції проводити обстеження в клітинній ланці імунітету СД16, в гуморальній - вміст неспецифічного IGA в сироватці крові та специфічного IGA в цервікальному слизу.
Розроблена формула дозволяє раціонально використати поряд з етіотропною імунокоригуючу терапію
(Y=6,04-12,99*СД16 1,22*Слиз_IGA_спец-1,28*Сироватка_IGA_ неспец 0,01*Тривалість 0,27*Клініка де тривалість вимірюється в днях; клініка включає сумарне значення скарг пацієнтів: 3-виділення, 10-болю; 5-інші скарги).
Якщо Y=0-4,4, то імунотерапія не показана і показана коли Y>4,4. Причому в останньому випадку, коли Y=4,5-6,0, то імунотерапія проводиться в першу чергу і самостійно, а коли Y>6,0, то імунотерапія призначається спільно з антибіотиками.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и терапии аднексита // Медико - социальные проблеми семьи. - 1997. - Том. 2 №2. - С. 113-120. (Соавт. Хойме У.Б., Чайка В.К., Иотенко Б.А.).
Ранняя диференциальная диагностика первичной и вторичной альгодисменореи у молодых нерожавших женщин с урогенитальной инфекцией // Медико - социальные проблемы семьи. - 1997. -Том.2 № 1. - 2000. - С. 78-84. (Соавт. Чангли В. Г., Иотенко Б. А.).
Состояние специфического иммунитета при хламидийной инфекции // Медико - социальные проблемы семьи. - Том 5, № 1. - 2000. - С. 51-55.
Состояние неспецифического иммунитета у женщин с сочетанной хламидийной инфекцией // Вісник проблем біології і медицини. - 2000. - №4. С.66-73. (Соавт. Чайка В. К.)
Еффективность комплексной этиотропной терапии у женщин с сочетанной хламидийной инфекцией // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2000. -Т.9, №3. - С.360-362. (Соавт. Чайка В. К., Иотенко Б. А.).
Генитальный кандидоз / Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии. // Учебное пособие под ред.В.К.Чайки.- Донецк, 1999.-С.35-45. (Соавт. Иотенко Б.А.,Чангли В.Г.).
Методы диагностики в инфектологии / Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии // Учебное пособие под ред.В.К.Чайки.-Донецк, 1999.-С.18-27. (Соавт. Чайка А.В. Носенко Е.Н.)
Хламидийная инфекция / Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии // Учебное пособие под ред.В.К.Чайки.-Донецк,1999.-С.67-78. (Соавт. Квашенко В.П.,Чайка А.В.,Антонова О.Л.).
Физиологические и функциональные особенности состояния влагалища и шейки матки / Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии // Учебное пособие под ред. В.К.Чайки. - Донецк, 1999. - С. 8 - 18. (Соав. Иотенко Б.А.,Каверина В.А.)
Состояние иммунной системы у женщин, страдающих хроническим урогенитальным хламдиозом..- В кн.: Современные проблемы инфектологии в акушерстве и гинекологии. - Сборник научных трудов.-Донецк.-1996..-С.34-45. (Соавт. Иотенко Б.А., Мирошникова Т.С)
Лечение урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста.- В кн.: Современные проблемы инфектологии в акушерстве и гинекологии. - Сборник научных трудов.- Донецк-1996.-С.-28-29. (Соавт. Чайка В.К., Иотенко Б.А., Мирошникова Т.С).
Применение клиндамицина в лечении бактериального вагиноза.-В кн.: Современные проблемы инфектологии в акушерстве и гинекологии.- Сборник научных трудов. - Донецк-1996.-С. 35-36. (Соавт. Иотенко Б.А., Мирошникова Т.С)
Роль хронической хламидийной инфекции урогенитального тракта в привычном невынашивании беременности.-В кн.: Современные проблемы инфектологии в акушерстве и гинекологии.- Сборник научных трудов. - Донецк-1996.-С.11-13. (Соавт. Чайка В.К., Мирошникова Т.С., Иотенко Б.А.)
Algomenorea at bacterial vaginosis //XY FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics.-Copengagen.-1997.-Vol.76.-N167.-P.84. (Changly V.G., Iotenko B.А.).
Chlamydia trachomatis as a cause of pathology of follopian tubes // XY FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics.- Copengagen.-1997.-Vol.76.-N167.-P.86. (Iotenko B.А, Changly V.G.)
Использование серологических исследований для диагностики хламидийной инфекции // Труды Международного конгресса ”Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”-Том1.- Донецк.-1998.- С.6-7. (Соавт. Чайка В.К., Иотенко Б.А)
Состояние микробиоценоза половых органов у больных с хламидийной инфекцией // Труды Международного конгресса ”Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”- Донецк.-1999.-С.85-86.
АНОТАЦИЯ
Севостьянова Т. В. Диагностика, течение и лечение генитального хламидиоза у женщин с учетом иммунного статуса.-Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности14.01.01 - акушерство и гинекология.- Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2001.
Защищается научно-практическая работа, посвященная актуальной проблеме современной гинекологии - диагностике и лечению хламидийной инфекции на фоне генитального кандидоза и бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста. Для решения этой проблемы изучены состояния микрофлоры влагалища, клиническое течение, состояние специфического и неспецифического общего и местного иммунитета. Изучена зависимость между клиническими проявлениями и функциональным состоянием иммунной системы, разработана математическая модель прогнозирования выраженности воспалительного процесса органов малого таза, обоснована, предложена и внедрена рациональная схема использования иммуннокорректоров в зависимости от показателей иммунной системы. Дана сравнительная характеристика клинико-лабораторных и иммунологических показателей после проведенного лечения по предложенным схемам. Обследовано 283 женщины с клиническими признаками вагинита в возрасте16-35 лет и 32 здоровые женшины.
На основе изучения данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования выделено, что скрининговому обследованию на хламидийную инфекцию должны обследоваться женщины: с патологическими выделениями из половых путей, выраженным лейкоцитозом (>10 в поле зрения) в мазках из влагалища и цервикального канала на фоне смещения РН в щелочную сторону (>4,5); с воспалительными заболеваниями гениталий, рецидивирующим генитальным кандидозом или бактериальным вагинозом.
Для детального обследования было отобрано 125 женщин с хламидийной инфекцией. В зависимости от вида сочетания пациенты были поделены наследующие группы: основную группу составили 80 женщин с хламидийной инфекцией (1 подгруппа - хламидийная инфекция и генитальный кандидоз; 2-подгруппа- хламидийная инфекция и бактериальный вагиноз). Группу сравнения составили 45 женщин с хламидийной инфекцией.
Установлено, что наиболее частым клиническим проявлением хламидийной инфекции в сочетании с генитальным кандидозом или бактериальным вагинозом были воспалительные заболевания придатков матки (63 и 69%) на фоне имеющегося вторичного иммунодефицита.. Разработана математическая модель прогнозирования выраженности воспалительного процесса в зависимости от функционального состояния иммунной системы. На основе проведенных исследований разработана и научно обоснована рациональная схема использования a2-b интерферона (лаферона). Использование предложенных схем позволяет достичь клинической и бактериологической излеченности в 88,1% и снизить частоту рецидивов в 2,8 раз. Разработанные схемы лечения внедрены в практику.