Діагностика, лікування та акушерська тактика при вагітності ускладненій багатоводдям - Автореферат

Багатоводдя - акушерська патологія, що характеризується побільшеною кількістю навколоплідних вод (НПВ) в амніотичній порожнині і часто призводить до важких ускладнень вагітності - аж до перинатальної смертності, яка навіть у високорозвинутих країнах світу становить 4,12 ‰ проти 1,97 ‰ у вагітних з нормальною кількістю НПВ (Н.П. Побільшена кількість НПВ може призводити до таких ускладнень вагітності, як передчасні пологи, неправильне положення плода, гіпотонічна дисфункція матки, хронічна утробна гіпоксія плода та його гіпотрофія, порушення кровообігу та дихання у вагітних. Потребують подальшого вивчення метаболізм мікроелементів (МЕ) в системі „мати-плацента-плід”, а також біохімічний склад НПВ при багатоводді. Метою роботи було зниження акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з багатоводдям шляхом удосконалення діагностичних, лікувально-профілактичних заходів на підставі аналізу клінічного перебігу вагітності, результатів лабораторних, морфофункціональних та інструментальних методів дослідження. Дослідити у вагітних з багатоводдям: окисно-антиоксидантний гомеостаз; вміст мікроелементів у крові вагітних, пуповинній крові, плаценті, плодових оболонках та в амніотичній рідині; біохімічний склад навколоплідних вод при доношеній вагітності.У третю групу ввійшли 54 вагітні з багатоводдям, комплексна терапія котрих включала препарати реосорбілакт та Нью В-Н-С. Стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) у вагітних з багатоводдям до і після лікування та в контрольній групі оцінювали за вмістом в сироватці крові проміжних продуктів цього процесу - дієнових конюгатів (ДК) та кінцевих - малонового диальдегіду (МДА). Під час обстеження вагітних із багатоводдям, ми в першу чергу детально вивчали анамнестичні дані, особливо про репродуктивну функцію, що має важливе клінічне значення, так як дозволяє прогнозувати розвиток тих чи інших акушерських ускладнень. вік обстежених коливався від 16 до 43 років, основний контингент (73,1 %) склали вагітні у віці від 20 до 30 років. Достовірна різниця в порівнянні з контрольною групою спостерігалась по наступних показниках: гіпоплазія плаценти (26,5 %), хронічна плацентарна недостатність (ХПН) (67,6 %) за даними ультразвукового сканування, гіпоксія плода (17,0 %), TORCH-інфекція (29,6 %), загострення екстрагенітальної патології (6,7 %), причому по усіх вищеназваних показниках p<0,001. гіпотрофію плода діагностовано у 2,8 % (p<0,01) вагітних з багатоводдям. у 3,2 % (p<0,01) жінок побільшена кількість НПВ призвела до нестійкого положення плода. Вивчаючи показники біофізичного профілю плода, ми встановили, що частота виявлення патологічних ознак (нуль балів) у вагітних з багатоводдям розподілилася наступним чином: дихальні рухи плода - у 95 % вагітних жінок з третьої групи і у 81,8 % з другої (р0,05 відносно контрольної та третьої груп) і рухова активність - у 10 % із 3-ї групи і 9,1 % з 2-ї групи (р>0,05 відносно контрольної групи).У дисертаційній роботі теоретично узагальнено і наведено нове вирішення наукового завдання - зниження акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних із багатоводдям шляхом удосконалення методів діагностики, лікування та акушерської тактики на підставі оцінки результатів клініко-лабораторних, біохімічних, морфологічних досліджень та розробки і впровадження комплексу медикаментозної корекції виявлених порушень. До факторів ризику виникнення багатоводдя слід віднести: обтяжений акушерсько-гінекологічний (4,3 % - непліддя, 3,95 % - розлади менструального циклу, 2,8 % - три і більше аборти), соматичний (6,3 % - гастродуоденіт, 2,8 % - холецистит) анамнези та ускладнення перебігу даної вагітності (загострення екстрагенітальної патології - 6,7 %, хронічна плацентарна недостатність - 67,6 %, гіпоплазія плаценти - 26,5 %, урогенітальні інфекції - 22,9 %, гіпоксія плода - 17 %, гіпотрофія плода - 2,8 %), котрі призводили до зростання відсотка аномалій пологових сил (14,7 %), передчасного відходження навколоплідних вод (16,3 %), інтранатальної гіпоксії плода (22,1 %) та кесаревого розтину (29,5 %). При багатоводді активізуються процеси перекисного окислення ліпідів на тлі пригнічення системи антиоксидантного захисту, що супроводжується збільшенням рівнів дієнових конюгат (8 %), малонового диальдегіду (28 %) та зниженням вмісту каталази (43 %), церулоплазміну (20,5 %) і насиченості трансферину залізом (37,3 %). Вагітність ускладнена багатоводдям супроводжується дисбалансом у розподілі есенціальних мікроелементів у системі „мати-плацента-амніон-плід”. Морфологічне дослідження послідів вагітних із багатоводдям вказує як на гіперпродукцію амніотичної рідини (підвищена складчастість плацентарного епітелію, розширені міжклітинні канали, вакуолізація епітеліоцитів), так і на порушення її резорбції (велика кількість вторинних атрофованих ворсин в гладкому хоріоні, набряк і порушення мікроциркуляції в децидуальній оболонці).

Основний зміст роботи

У дисертаційній роботі теоретично узагальнено і наведено нове вирішення наукового завдання - зниження акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних із багатоводдям шляхом удосконалення методів діагностики, лікування та акушерської тактики на підставі оцінки результатів клініко-лабораторних, біохімічних, морфологічних досліджень та розробки і впровадження комплексу медикаментозної корекції виявлених порушень.

1. До факторів ризику виникнення багатоводдя слід віднести: обтяжений акушерсько-гінекологічний (4,3 % - непліддя, 3,95 % - розлади менструального циклу, 2,8 % - три і більше аборти), соматичний (6,3 % - гастродуоденіт, 2,8 % - холецистит) анамнези та ускладнення перебігу даної вагітності (загострення екстрагенітальної патології - 6,7 %, хронічна плацентарна недостатність - 67,6 %, гіпоплазія плаценти - 26,5 %, урогенітальні інфекції - 22,9 %, гіпоксія плода - 17 %, гіпотрофія плода - 2,8 %), котрі призводили до зростання відсотка аномалій пологових сил (14,7 %), передчасного відходження навколоплідних вод (16,3 %), інтранатальної гіпоксії плода (22,1 %) та кесаревого розтину (29,5 %). Серед збудників генітальної інфекції достовірно частіше виявляли хламідії (16,2 %), патогенні стафілококи (11,9 %) та трихомонади (6,3 %). У більшості випадків помірного ідіопатичного багатоводдя спостерігалось народження здорових немовлят із масою тіла більше 4000 г, що можна розцінювати, як фізіологічне явище при великому плоді.

2. При багатоводді активізуються процеси перекисного окислення ліпідів на тлі пригнічення системи антиоксидантного захисту, що супроводжується збільшенням рівнів дієнових конюгат (8 %), малонового диальдегіду (28 %) та зниженням вмісту каталази (43 %), церулоплазміну (20,5 %) і насиченості трансферину залізом (37,3 %).

3. Вагітність ускладнена багатоводдям супроводжується дисбалансом у розподілі есенціальних мікроелементів у системі „мати-плацента-амніон-плід”. Концентрація заліза в усіх досліджуваних середовищах знижувалась: у плодових оболонках на 50,2 %, плаценті - 45,2 %, амніотичній рідині - 42,4 %, крові вагітних - 28,8 %, пуповинній крові - 24,5 %. Вміст міді у всіх середовищах знижувався, крім зростання в пуповинній крові на 40 %. Вміст цинку в амніотичній рідині зростав більш ніж у два рази, при одночасному зниженні в інших досліджуваних середовищах. У вагітних із багатоводдям вміст кобальту понижується. Для марганцю характерне зростання концентрації в плодових оболонках (на 17,6 %), в амніотичній рідині (на 86,3 %) та зниження у цільній крові, крові з пуповини і плаценті.

4. При доношеній вагітності, ускладненій багатоводдям в амніотичній рідині зростає вміст загального білка (86,9 %) та білірубіну (123,8 %) і знижується - сечовини (53,4 %) та креатиніну (42,4 %). Концентрація глюкози достовірно не змінюється.

5. Первинні розлади гемодинаміки при багатоводді виникають у матково-плацентарній ланці, що проявляється зростанням якісних показників кровоплину (систоло-діастолічного відношення, пульсаційного індексу, індексу резистентності) в матковій артерії та артерії пуповини. У вагітних із різким багатоводдям (6 %) відмічалось порушення кровоплину і в плодово-плацентарній ланці.

6. Морфологічне дослідження послідів вагітних із багатоводдям вказує як на гіперпродукцію амніотичної рідини (підвищена складчастість плацентарного епітелію, розширені міжклітинні канали, вакуолізація епітеліоцитів), так і на порушення її резорбції (велика кількість вторинних атрофованих ворсин в гладкому хоріоні, набряк і порушення мікроциркуляції в децидуальній оболонці). Активація перекисного окислення ліпідів веде до порушення мікроциркуляції в тканинах плаценти та плодових оболонках. На ультраструктурному рівні відмічалась дезорганізація внутрішньоклітинних органел.

7. Використання препаратів реосорбілакт та Нью В-Н-С у комплексному лікуванні вагітних із багатоводдям нормалізує показники кровоплину в системі „мати-плацента-плід”, відновлює окисно-антиоксидантний гомеостаз, усуває дисбаланс мікроелементів, що позитивно впливає на стан плода, перебіг вагітності та пологів.

Практичні рекомендації

1. Жінки групи ризику виникнення багатоводдя повинні проходити підготовку на етапі планування вагітності та отримувати профілактичне лікування (полівітаміни з мікроелементами, антиоксиданти, санацію вогнищ інфекційного процесу в організмі) ще до вагітності. Під час вагітності вони вимагають подальшого ретельного спостереження, яке включає контроль за динамікою приросту обводу живота та висоти стояння дна матки, за показаннями медико-генетичне консультування та додаткове ультразвукове обстеження.

2. Всіх вагітних з багатоводдям необхідно обстежувати на наявність генітальної інфекції.

3. З метою прогнозування ступеня важкості перебігу багатоводдя та оцінки ефективності його лікування в комплекс клініко-лабораторних досліджень вагітних із багатоводдям рекомендується включати визначення вмісту початкових і кінцевих продуктів перекисного окислення ліпідів та активності металоферментів антиоксидантної системи захисту. Показники вмісту мікроелементів у крові вагітних доцільно застосовувати для оцінки стану плода та прогнозування затримки внутрішньоутробного розвитку.

4. Вагітним із багатоводдям необхідно проводити допплерометричне обстеження для раннього виявлення порушень гемодинаміки в системі „мати-плацента-плід” та уточнення їх локалізації. Наявність розладів кровоплину в плодово-плацентарній ланці є ознакою тривалого і негативного впливу багатоводдя на стан плода.

5. Для покращення фетоплацентарної гемоперфузії, нормалізації процесів пероксидації ліпідів, покращення реологічних властивостей крові і нормалізації обміну мікроелементів у комплекс стандартної медикаментозної терапії багатоводдя рекомендовано включати препарати реосорбілакт (по 200 мл внутрішньовенно, крапельно, через день, не менше 5 разів на курс) та Нью В-Н-С (по 1 капсулі один раз на день протягом двох тижнів).

6. У пологах необхідно своєчасно проводити амніотомію, профілактику аномалій скоротливої діяльності матки, а також профілактику гіпоксії плода. Посліди породіль слід направляти на патгістологічне дослідження.

Вплив амніонально-плідної рідини на внутрішньоутробний розвиток і ріст плода // Галицький лікарський вісник. - 2000. - Т. 7, № 4. - С. 52-54. (Співав. Лизин М.А., Гудивок І.І., Стоцький С.С., Вакалюк І.В., Кварцяний О.О.; підбір хворих, інформаційний пошук, участь в обговоренні результатів та підготовка статті до друку).

Перебіг вагітності і пологів при багатовідді // Галицький лікарський вісник. - 2001. - Т. 8, № 1. - С.100-102.

Комплексне лікування багатоводдя та фетоплацентарної недостатності// Вісник наукових досліджень - 2002. - № 2(26). - С. 63-64.

Морфофункціональний стан плодових оболонок при багатоводді // Галицький лікарський вісник. - 2003. - Т. 10, № 2. - С.118-120.

Комплексна оцінка стану плода у вагітних з багатоводдям // Вісник наукових досліджень - 2004. - № 3. - С. 136-138.

Вміст мікроелементів в крові вагітних, пуповинній крові, амніотичній рідині та тканинах посліду при багатоводді // Архів клінічної медицини. - 2004. - № 2. - С. 51-53.

Особливості перебігу вагітності та родів при багатовідді // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ. - 2001. - С. 361-363. (Співав. Геник Н.І., Сніжко Т.Б., Кварцяний О.О., Басюга І.О.; підбір хворих, клініко лабораторне обстеження; аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка статті до друку).

Вплив системної ензимотерапії при багатовідді на тлі бактеріального вагінозу / Тези доповідей І науково-практичної конференції „Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування TORCH-інфекцій” // Імунологія та алергологія. - 2001. - № 4. - С. 24-25. (Співав. Гудивок І.І., Струк В.Ф.; підбір хворих, розробка методу лікування багатоводдя на тлі бактеріального вагінозу та аналіз отриманих результатів).

Коригуюча терапія порушень гемодинаміки та мікроциркуляції у вагітних з багатоводдям та фетоплацентарною недостатністю // Матеріали 2-ої міжнародної конференції: Мікроциркуляція та її вікові зміни. - Київ: ІВЦ „Алкон”. - 2002. - С.190.

Метод профілактики багатовіддя // Інформаційний листок про передовий виробничо-технічний досвід, № 2001-37 (РДАСНТІ 76.29.48). - Івано-Франківськ: ЦНТЕІ, 2001.

Профілактика інфікування плода та новонародженого при багатовідді // Інформаційний листок про передовий виробничо-технічний досвід, № 2001-38 (РДАСНТІ 76.29.48). - Івано-Франківськ: ЦНТЕІ, 2001.

Метод профілактики та лікування багатоводдя ензимталомтм// Інформаційний листок про передовий виробничо-технічний досвід, № 2001-39 (РДАСНТІ 76.29.48). - Івано-Франківськ: ЦНТЕІ, 2001.