Комплексне вивчення рівня захворюваності стресовими пошкодженнями кісток серед всіх класів хвороб та їх місця в структурі захворюваності кістково-м’язової системи у військовослужбовців Збройних Сил України. Цінність променевих методів діагностики.
Аннотация к работе
Пізня рентгенологічна діагностика змін в кістках від фізичного перевантаження зумовлена наявністю рентген-негативного періода, який становить від двох до чотирьох тижнів, що викликає затримку початку лікування, а часом призводить до ускладнень. Поява сучасних методів променевої діагностики (ангіоостеосцинтіграфія, компютерна томографія, магнітно-резонансна томографія) дозволяє раніше виявити зміни в кістках, але відсутня оптимальна послідовність їх застосування (В.Г. Мета дослідження: знизити захворюваність та покращити результати лікування стресових пошкоджень кісток нижньої кінцівки серед військовослужбовців на основі розробки системи ранньої профілактики, діагностики та комплексного диференційованого підходу до лікування, реабілітації та визначення придатності до військової служби. Вивчити особливості біомеханіки ходьби у військовослужбовців зі стресовими пошкодженнями кісток нижньої кінцівки без та при використанні індивідуальних корегуючих устілок. Вивчити результати лікування військовослужбовців зі стресовими пошкодженнями кісток нижньої кінцівки та провести аналіз помилок і ускладнень.Вивчено історії хвороб, проведено обстеження та лікування 230 військовослужбовців зі СПК скелета, які знаходилися на лікуванні в травматологічному відділенні 408 Окружного військового госпіталю (1980-1992 рр.) та Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України (1992-2007 рр.). За локалізацією СПК розподілилися наступним чином: ребра - 2 (0,9 %); кістки тазу - 2 (0,9 %); ключиця - 3 (1,3 %); надколінник - 2 (0,9 %); стегнова кістка - 23 випадки - 10,0 % (шийка стегнової кістки - 17, стегнова кістка в нижній третині - 6); кістки гомілки - 95 хворих - 41,3 % (великогомілкова кістка: у верхній третині - 61, середній третині - 17, нижній третині - 5, обидві великогомілкові кістки - 7, малогомілкова кістка - 5); кістки стопи - 103 військовослужбовців - 44,7 % (човноподібна кістка - 1, таранная кістка - 2, пяткова кістка - 8, друга плеснева кістка - 43, третя плеснева кістка - 33, четверта плеснева кістка - 2, поєднання плесневих кісток на одній або обох стопах - 14). Всім пацієнтам виконували рентгенографію симетричних сегментів нижніх кінцівок і стоп під навантаженням за загальноприйнятою методикою в двох проекціях на рентгенівському апараті "Seregraph - D3" ("Simens", Німеччина) з подальшою цифровою обробкою зображення та отриманням твердих копій на рентгенологічній плівці фірми "Kodak" розмірами 27х35 см. Для оцінки стану архітектоніки судинного русла у пошкодженому сегменті нижньої кінцівки при СПК, при підозрі на неопластичний процес в кістці, 21 військовослужбовцю виконали пункційну ангіографію нижньої кінцівки. Кожен показник за абсолютними термінами відновлення поділяли на чотири градації, які виражалися в балах: відновлення раніше середнього терміну (6 балів); відновлення в середній термін і зрощення по вторинному типу (5 балів); відновлення пізніше середнього терміну (2 бали); рецидив захворювання, утворення хибного суглоба, контрактури в суміжних суглобах, виникнення кутових деформацій кістки, що призвели до огляду на військово-лікарський комісії з визнанням непридатним до військової служби в мирний час або обмежено придатним - для офіцерів або військовослужбовців за контрактом (1 бал).На основі комплексного вивчення статистичних, анамнестичних, клініко-інструментальних, біомеханічних даних та результатів променевих методів діагностики розроблена система заходів профілактики, ранньої діагностики, комплексного диференційованого лікування, реабілітації і визначення придатності до військової служби, що дозволило знизити захворюваність та покращити результати лікування військовослужбовців зі стресовими пошкодженнями кісток нижньої кінцівки. Стресові пошкодження кісток, морфологічною основою яких є локальна репаративна реакція на перенапруження, виникають на фоні анатомо-функціональної невідповідності опорно-рухової системи і підвищенного функціонального фізичного навантаження та характеризуються дизадаптаційними змінами в тканинах пошкодженного сегмента кінцівки. В структурі загальної захворюваності серед всіх класів хвороб стресові пошкодження кісток спостерігалися в 0,25 % випадків, а в структурі захворювань кістково-мязової системи вони досягали 10,7 %. Запропонований алгоритм для проведення діагностики стресових пошкоджень кісток променевими методами визначає їх оптимальну послідовність застосування в залежності від локалізації, форми та стадії процесу перебудови в кістках. Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм при стресових пошкодженнях кісток нижньої кінцівки, за рахунок ранньої діагностики, дозволяє здійснити комплексний диференційований підхід до вибору тактики лікування і реабілітації в залежності від локалізації, форми, стадії та перебігу процесу перебудови у кістках.
План
2. Основний зміст роботи
Вывод
У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми військової медицини - підвищення ефективності профілактики, діагностики та лікування стресових пошкоджень кісток нижньої кінцівки серед військовослужбовців Збройних Сил України. На основі комплексного вивчення статистичних, анамнестичних, клініко-інструментальних, біомеханічних даних та результатів променевих методів діагностики розроблена система заходів профілактики, ранньої діагностики, комплексного диференційованого лікування, реабілітації і визначення придатності до військової служби, що дозволило знизити захворюваність та покращити результати лікування військовослужбовців зі стресовими пошкодженнями кісток нижньої кінцівки.
1. Стресові пошкодження кісток, морфологічною основою яких є локальна репаративна реакція на перенапруження, виникають на фоні анатомо-функціональної невідповідності опорно-рухової системи і підвищенного функціонального фізичного навантаження та характеризуються дизадаптаційними змінами в тканинах пошкодженного сегмента кінцівки. У 96,9 % військовослужбовців стресові пошкодження кісток спостерігалися на нижній кінцівці.
2. Рівень стресових пошкоджень кісток у військовослужбовців Збройних Сил України складав 2,28 ‰ серед всіх класів хвороб. В структурі загальної захворюваності серед всіх класів хвороб стресові пошкодження кісток спостерігалися в 0,25 % випадків, а в структурі захворювань кістково-мязової системи вони досягали 10,7 %. У 95,2 % випадків це були військовослужбовці строкової служби.
3. Вірогідною причиною виникнення стресових пошкоджень кісток нижньої кінцівки до шести місяців від початку служби в 43 % випадків були кроси і в 30,5 % - стройові заняття. Від шести до девяти місяців в 38 % випадків марш-кидки були більш вірогідною причиною розвитку стресових пошкоджень кісток, ніж фізична підготовка. У 87,4 % військовослужбовців виявлені статичні та осьові деформації кісток і суглобів нижньої кінцівки. Виявлена пряма кореляційна залежність між виникненням стресових пошкоджень кісток і зростом та масою тіла, а також статичними та осьовими деформаціями кісток і суглобів нижньої кінцівки.
4. Розроблена клініко-рентгенологічна класифікація стресових пошкоджень кісток включає типову, склеротичну та кістозно-лакунарну форму, відображує стадійність (гіперостоз, патологічна перебудова кістки, стресовий перелом) і перебіг (гострий, хронічно-рецидивуючий) процесу, що дозволяє обрати оптимальний підхід до лікування пацієнтів з цією патологією.
5. В перші два тижні при стресових пошкодженнях кісток застосування ангіоостеосцинтіграфії або магнітно-резонансної томографії дозволяє у 100 % випадків встановити правильний діагноз. Компютерна томографія в ці строки у 35,3 % випадків допомагає в діагностиці стресових пошкоджень кісток, а стандартна рентгенографія - у 24,7 %. Запропонований алгоритм для проведення діагностики стресових пошкоджень кісток променевими методами визначає їх оптимальну послідовність застосування в залежності від локалізації, форми та стадії процесу перебудови в кістках.
6. Ходьба хворих зі стресовими пошкодженнями кісток характеризується збільшенням загального часу опорного навантаження, зміною якісних та кількісних характеристик вертикальної і поперечної складових опорних реакцій, що зумовлює більшу “енергоємність” статико-динамічного стереотипу ходьби і свідчить про нестабільність стопи при опорі. Застосування індивідуальних корегуючих устілок покращує силові та часові показники опорних реакцій, зменшує нестабільність стопи при ходьбі, що дозволяє патогенетично обгрунтовано рекомендувати їх використання в комплексному лікуванні, а також для профілактики стресових пошкоджень кісток нижньої кінцівки.
7. При стресових пошкодженнях кісток відбувається вірогідне підвищення підфасціального тиску у кістково-мязових футлярах пошкодженого сегменту кінцівки, що свідчить про наявність місцевого хронічного гіпертензійного синдрому в них. Це призводить до порушення внутришньокісткової гемодинаміки, набряку кісткового мозку і мяких тканин, минущої ішемії нервових волокон і мязів на фоні їх хронічної компресії та визиває репаративну реакцію кістки у відділі, який має найбільше навантаження, що пояснює виникнення болю, неврологічної симптоматики і рецидивуючий характер змін в кістці при поновленні фізичних навантажень.
8. Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм при стресових пошкодженнях кісток нижньої кінцівки, за рахунок ранньої діагностики, дозволяє здійснити комплексний диференційований підхід до вибору тактики лікування і реабілітації в залежності від локалізації, форми, стадії та перебігу процесу перебудови у кістках.
9. Аналіз результатів лікування стресових пошкоджень кісток нижньої кінцівки довів, що застосування розробленої системи комплексного відновлювального лікування дозволило скоротити середній термін перебування в стаціонарі на 21,6±1,9 дні та вірогідно покращити показники відновлення в основній групі хворих по відношенню до контрольної: відновлення анатомічної структури кістки - на 29,7; відновлення функції - на 28,7 та відновлення працездатності - на 27,2 %. Загальний результат лікування хворих основної групи склав 4,2±0,07, а контрольної - 3,1±0,05 бала. Відмінний загальний результат лікування отримано у 38,1 % пацієнтів тільки основної групи. Добрий загальний результат лікування відмічено у 44,3 % в основній та у 18 % - в контрольній групі. Задовільний загальний результат лікування спотерігався у 17,6 % військовослужбовців в основній та у 74,4 % - в контрольній групі. Незадовільний загальний результат лікування був у 7,6 % хворих тільки контрольної групи.
10. При лікуванні хворих зі стресовими пошкодженнями кісток нижньої кінцівки були допущені помилки: організаційні - у 5 %, тактичні (на догоспітальному етапі лікування) - у 28 %, технічні (при виконанні операцій на етапі освоєння) - у 8,8 % випадків. При цьому відмічені ускладнення: в основній групі - підшкірні гематоми після фасціотомії - у 5 (4,4 %), асептичний некроз голівки стегнової кістки - у 1 (0,9 %); в контрольній группі - контрактури в суміжних суглобах - у 6 (2,6 %), рецидив захворювання або утворення нового вогнища перебудови кістки - у 19 (8,2 %), утворення хибного суглобу - у 5 (2,2 %) пацієнтів.
11. Ураховуючи особливості виникнення, тривалість перебігу і лікування стресових пошкоджень кісток, внесені зміни у відповідні статті з військово-лікарської експертизи військовослужбовців з цією патологією, які ураховані при підготовці “Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України”, затвердженого наказом Міністра оборони України от 14 серпня 2008 р. № 402. Надані методичні рекомендації з цієї проблеми, що дозволяє прийняти вірне рішення при проходженні військовослужбовцями військово-лікарської комісії.
12. Після визначення факторів, які сприяють виникненню стресових пошкоджень кісток нижньої кінцівки, у відповідності з керівними документами Міністерства Оборони України, обґрунтована та упроваджена система профілактичних заходів, яка поділяє їх на первинну і вторинну профілактику. Первинна профілактика включає организаційні, лікувально-профілактичні та санітарно-гігієничні заходи, які спрямовані на попередження виникнення стресових пошкоджень кісток. Вторинна профілактика полягає в проведенні диспансерного динамічного нагляду за військовослужбовцями, які перенесли стресові пошкодження кісток. Після упровадження у Збройних Силах України програми профілактики, діагностики та лікування стресових пошкоджень кісток відмічено вірогідне зниження їх рівня на 21,1 % (з 2,28 до 1,8 ‰), як серед всіх класів хвороб, так і в структурі захворюваності серед хвороб кістково-мязової системи на 21,5 % (з 10,7 до 8,4 %), що підтверджує правильність обраної тактики.
Практичні рекомендації
1. При підозрі на стресові пошкодження кісток, незалежно від термінів захворювання, виконується стандартна рентгенографія пошкодженного сегменту кінцівки. За її результатами, при встановленні діагнозу типової форми стресового пошкодження кісток - виконується магнітно-резонансна томографія і вимірюється підфасціальний тиск у кістково-мязових футлярах пошкодженого сегменту кінцівки. В рентген-негативному періоді доцільно виконання ангіоостеосцинтіграфії. Через два тижні лікування виконується контрольна рентгенографія. При склеротичній або кістозно-лакунарній формі стресового пошкодження кісток, за данними рентгенографії, проводиться компютерная томографія та ангіоостеосцинтіграфія. В подальшому, для спостереження за динамікою відновлення кістки, з інтервалом в 3 місяці, виконуються контрольні рентгенограми або ангіоостеосцинтіграфія через 6 місяців.
2. Пацієнтам з типовою формою стресового пошкодження кісток в стадії гіперостозу та патологічною перебудовою кісток проводиться курс консервативного лікування, який включає: розвантаження пошкодженої кінцівки (7-10 днів ходьба на милицях); медикаментозне лікування (анальгетики, спазмолітики, седативні засоби, препарати, які покращують реологічні властивості крові, сечогонні і протинабрякові препарати, низькомолекулярні гепарини, лімфо- та венотоніки, дезагреганти, полівітаміни, анаболічні стероїдні препарати та препарати кальція); фізіотерапевтичні процедури та лікувальну фізкультуру. При рецидивах больового синдрому рекомендується курс променевої протизапальної гама-терапії (4 сеанси - 1 сеанс в 3 дні, з разовою вогнищевою дозою 0,4 Грей та сумарною поглиненою дозою 1,6 Грей). Всім пацієнтам призначаються індивідуальні корегуючі устілки.
При негативній динаміці процесу через 2 тижні пацієнту пропонується оперативне втручання в обємі ендоскопічної фасціотомії зацікавлених кістково-мязових футлярів, деперіостеотомії і тунелізації зони перебудови кістки та наступне повторення курсу консервативного лікування.
4. При стресових переломах і патологічній перебудові кістки в переломонебезпечних зонах (шийка стегнової кістки, межа верхньої та середньої третини великогомілкової кістки, надколінник, човноподібна кістка стопи, таранна кістка, основа або субкапітальні зони плесневих кісток) проводиться оперативне втручання в обємі: фасціотомія, деперіостеотомія і тунелізація зони перебудови та металоостеосинтез (платівкою, гвинтами або шпицею і дротом за Вебером). В післяопераційному періоді призначається курс консервативного лікування. Металоконструкції вилучаються після відновлення структури кістки.
5. При склеротичній або кістозно-лакунарній формі стресових пошкоджень кісток після променевих методів дослідження виконується пункційна біопсия. Після отримання її результатів, при склеротичній формі проводиться курс консервативної терапії, який через 2 тижні доповнюється курсом променевої протизапальної гама-терапії. При позитивній динаміці курс гама-терапії повторюється через 4 тижні. При негативній динаміці перебудови кістки і больовому синдромі пропонується оперативне втручання в обємі: фасціотомії, деперіостеотомії та тунелізації зони перебудови кістки. В післяопераційному періоді, через 4 тижні, призначається повторний курс протизапальної гама-терапії.
6. Хворим з кістозно-лакунарною формою стресового пошкодження кісток, після отримання результатів пункційної біопсії, проводиться оперативне втручання в обємі: фасціотомії, екскохлеації кісти та вільної кісткової аутоспонгіозної пластики дефекту кістки. В подальшому пацієнти отримують курс консервативного лікування.
7. Після виконання підшкірної або ендоскопічної фасціотомії, рану дві доби необхідно дренувати напівтрубчастим дренажем та три доби проводити бинтування сегменту кінцівки еластичним бинтом. Ходьба на милицях дозволяється на наступний день після операції.
8. Для профілактики стресових пошкоджень кісток всім хворим з статичними або осьовими деформаціями кісток та суглобів нижньої кінцівки доцільно постійно користуватися індивідуальними корегуючими устілками.
9. Лікарям частин, при первинному поглибленному медичному обстеженні, необхідно виявляти серед військовослужбовців строкової служби осіб високого зросту, з підвищеною масою тіла, слабо розвиненою мязовою системою, статичними або осьовими деформаціями кісток і суглобів нижніх кінцівок та хребта. З них формується група спеціальної фізичної підготовки, а військовослужбовці відносяться до 1 групи здоровя. Ці особи знаходяться під наглядом лікаря частини та проходять контрольні обстеження через 3 місяці.
10. Для профілактики стресових пошкоджень кісток лікарю частини треба здійснювати контроль за зниженням фізичних навантажень у всіх групах фізичної підготовки новобранців з пятого по восьмий тиждень від початку навчання; за дотриманням статутних норм режиму праці (чергування фізичних і полігонних навчань з теоретичними заняттями) та відпочинку військовослужбовців (при маршах колон через 2 години робити привали); за загартуванням та підвищенням адаптаційних можливостей організму до впливу зовнішніх несприятливих чинників (в перші 2 місяці навчання повинна переважати загальнофізична та стройова підготовка, а кроси і марш-кидки проводити після другого місяця навчання); за корекцією факторів ризику (проведення стройових занять в перші два місяці на мякому грунті).
2. Константинов К. М. Комплексное лечение больных с перегрузочной болезнью нижних конечностей / К.М. Константинов, Г.П. Шипунов, И.С. Савка // Современные аспекты военной медицины. - К., 1997. - Вып. 2. - С. 108-109.
3. Савка И.С. Особенности лечения патологической перестройки бедренной кости у военнослужащих / И.С. Савка // Современные проблемы военной медицины. Сб. науч. трудов ГВКГ МО Украины. - К., 1999. - Вып. 4. - С. 151-154.
4. Савка И.С. Методы хирургической коррекции перегрузочных состояний стопы у военнослужащих / И.С. Савка // Проблеми військової охорони здоровя. Зб. наук. праць Української військово-медичної академії. - К.: УВМА, 1999. - Вип. 5. - С. 330-334.
5. Савка І.С. Рання комплексна діагностика перевантажувальних станів нижніх кінцівок у рентген-негативному періоді захворювання / І.С. Савка //Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. - К., 2000. - Вип. 9, кн. 3. - С. 152-155.
6. Савка І.С. Лікування стресових переломів кісток нижніх кінцівок у військовослужбовців / І.С. Савка //Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім.. П.Л. Шупіка. - К., 2000. - Вип. 9, кн.4. - С. 533-536.
7. Савка І.С. Біомеханічна оцінка ходи у військовослужбовців при перевантажних станах нижніх кінцівок / І.С. Савка // Современные проблемы военной медицины. Сб. науч. трудов ГВКГ МО Украины. - К., 2000. - Вып. 5. - С. 186-189.
8. Савка И.С. Влияние статических деформацій на возникновение перегрузочной болезни нижних конечностей у военнослужащих / И.С. Савка // Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наук. праць ГВКГ МО України. - К., 2001. - Вип. 6. - С. 168-171.
9. Савка И.С. Хирургическое лечение патологической перестройки и стрессовых переломов костей голени у военнослужащих / И.С. Савка // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2001. - № 4 (31). - С. 59-62.
10. Савка И.С. Особенности регионарной гемодинамики при стрессовых переломах и патологической перестройке костей голени / И.С. Савка // Лікарська справа. Врачебное дело. - К.: Здоровя, 2001. - № 5-6. - С. 101-103.
11. Савка И. С. Компартмент-синдром в патогенезе перегрузочной болезни нижних конечностей у военнослужащих / И.С. Савка, С.А. Бойко //Лікарська справа. Врачебное дело. - К.: Здоровя, 2002. - № 1. - С. 143-146.
12. Савка И.С. Место фасциотомии в комплексном лечении патологической перестройки костей голени / И. С. Савка // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2002. - № 3 (34). - С. 19-22.
13. Савка И.С. Кровообращение в нижних конечностях при патологической перестройке и усталостных переломах костей / И.С. Савка, И.Л. Троицкий // Літопис травматології та ортопедії. - 2002. - № 3-4. - С. 27-28.
14. Чобан В.И. Данные радионуклидной ангиографии и остеосцинтиграфии с Тс 99 пирофосфат при перегрузочной болезни скелета / В.И. Чобан, Г.В. Цвигун, В.Г. Полєжжаєв, И.С. Савка // Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наук. праць ГВКГ МО України. - К., 2002. - Вип. 7. - С. 223-225.
15. Савка И.С. Показания и выбор объема оперативного лечения у больных с перегрузочной болезнью нижних конечностей / И.С. Савка // Проблеми військової охорони здоровя. Зб. наук. праць Української військово-медичної академії. - К.: УВМА, 2002. - Вип. 9. - С. 236-239.
16. Савка И. С. Применение лучевой терапии при лечении склеротической формы патологической перестройки костной ткани нижних конечностей / И.С. Савка, А.И. Бутрим, В.В. Цветкова // Лікарська справа. Врачебное дело. - К.: Здоровя, 2003. - № 3-4. - С. 100-102.
18. Савка И.С. Компартмент-синдром при патологической перестройке костей нижних конечностей / И.С. Савка, С.А. Бойко // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2003. - № 2 (37). - С. 51-54.
19. Савка И.С. Особенности внутрикостной гемодинамики и подфасциального давления при перегрузочных состояниях и стрессовых переломах костей голени у военнослужащих / И.С. Савка // Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наук. праць ГВКГ МО України. - К., 2003. - Вип. 8. - С. 137-139.
20. Савка И.С. Эндоскопическая фасциотомия в комплексном лечении стрессовых повреждений костей голени / И.С. Савка, В.А. Ступаренко // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - К.,2003. Вип. 7. - № 4. - С. 21-24.
21. Савка И.С. Морфологические особенности изменений в тканях конечностей при перегрузочной болезни военнослужащих / И.С. Савка, О.Э. Михневич, В.С. Дмитриев // Лікарська справа. Врачебное дело. - К.: Здоровя, 2004. - № 8. - С. 43-46.
22. Савка И.С. Радиоизотопная диагностика стрессовых повреждений костей у военнослужащих / И.С. Савка, В.Г. Полежаев, В.И. Чобан // Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наук. праць ГВКГ МО України. - К., 2005. - Вип. 10. - С. 440-444.
23. Чобан В.І. Радіонуклідне дослідження перевантажної хвороби (стресового перелому) в діагностиці ранніх деструктивних змін опорно-рухового апарату / В.И. Чобан, В.Г. Цвігун, Д.С. Мєчев, О.І. Солодяннікова, В.Г. Полєжаєв, І.С. Савка, О.І. Бутрим, В.В. Цветкова, В.В. Новопашеная // Український радіологічний журнал. - 2005. - № 3. - С. 494-496.
24. Савка И.С. Статистика и профилактика повреждений нижней конечности у военнослужащих при перегрузках / И.С. Савка // Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наук. праць ГВКГ МО України. - К., 2007. - Вип. 12. - С. 132-136.
25. Савка И.С. Влияние статических деформацій на возникновение стрессовых повреждений костей нижних конечностей у военнослужащих / И.С. Савка // Проблеми військової охорони здоровя. Зб. наук. праць Української військово-медичної академії. - К.: УВМА, 2007. - Вип. 20. - С. 260-265.
26. Савка І.С. Біомеханічні розлади ходи у військовослужбовців зі стресовими пошкодженнями кісток стопи та їх профілактика / И.С. Савка, Л.О. Драч // Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наук. праць ГВМКЦ ГВКГ МО України. - К., 2008. - Вип. 13. - С. 140-145.
27. Савка І.С. Профілактика та військово-лікарська експертиза при стресових пошкодженнях кісток у військовослужбовців / И.С. Савка // Військова медицина України. - К., 2009. - Т. 9, № 3. - С. 54-59.