Діагностика і комплексне лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи і кістковими захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба - Автореферат

Оцінюючи підходи до лікування хворих на переломи ВВНЩ із застосуванням міжзубних прокладок (МП), можна зробити висновок, що немає чітких критеріїв у виборі конструкції МП і часу її носіння, недостатньо вивчені причини нерадовільних результатів. В Україні мініпластини в основному використовуються при лікуванні хворих із переломами тіла НЩ (Лазарович Л.В., 1991; Матрос-Таранец І.М., 1994; Малевич О.Е., Светловский А.А., 1995; Маланчук В.А. и соавт., 1998; Марикуца В.И. и соавт., 1997, 1998; Марікуца В.І., 2000; Тимофеев А.А. и соавт., 1998, 1999), а їхнє застосування при переломах ВВНЩ одиничне (Матрос-Таранец И.Н., 1998; Рябоконь Є.М., Куцевляк В.І., 1999; Рябоконь Е.Н., 1999-2000). Розробити пристрої й методи консервативного лікування хворих із подвійними одно-і двобічними переломами нижньої щелепи у межах зубного ряду і виросткового відростка. Розробити однополюсний ендопротез скронево-нижньощелепного суглоба із сапфіру й титана та методи однополюсного ендопротезування суглоба при переломах виросткового відростка нижньої щелепи та кісткових захворюваннях скронево-нижньощелепного суглоба. Розроблено метод лікування хворих із подвійними одно-і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ за допомогою назубного компресійно-дистракційного апарата (КДА) і МП, що дозволяє зблизити кісткові уламки по всій лінії зламу, створити умови для консолідації перелому за типом первинного загоєння й перешкоджає зсуву уламків у межах зубного ряду при застосуванні МП.Обстежено та вилікувано 376 хворих на переломи ВВНЩ і 6 хворих із кістковими захворюваннями СНЩС. У 376 хворих було 422 переломів ВВ. Лікування хворих на переломи НЩ проводили за допомогою консервативно-ортопедичного (313 хворих) і хірургічного (63 хворих) методів. При переломах ВВНЩ оперативне втручання в ділянці СНЩС проведено в 43 хворих. Москва, Росія) з індукцією магнітного поля 0,12 Тесла, проведено дослідження 43 хворих, у яких було 55 переломів ВВ.Проведене дослідження свідчить, що МРТ є інформативним діагностичним методом, який дозволяє виявити поліморфну картину змін тканин і особливостей будови бічної ділянки обличчя при переломах ВВНЩ у 3-х площинах, які не можна виявити іншими методами діагностики. Метод дозволяє вивчити топографо-анатомічне положення уламків, структуру й ушкодження навколосуглобових тканин, виявити зміни в СНЩС, гемартроз, положення диска й ін., що має важливе значення для планування лікування. Така конструкція МП найбільш раціональна, тому що навантаження між опорними зубами розподіляється рівномірно, точка опори розташована в найбільш сприятливому місці (дистальному) і не зміщується при зсуві НЩ униз, а висота розєднання зубів завжди дорівнює висоті МП. Коли ручною репозицією неможливо достатньо зблизити кісткові уламки й зберігається зсув між ними по ширині, застосовували розроблений зовнішній репонуючий пристрій для тиску на малий уламок через мякі тканини, що дозволяє підвищити якість репозиції уламків і попередити ускладнення. Розробленими методами лікування хворих з переломами НЩ, що локалізуються в межах зубного ряду і ВВ із використанням ОШ, вилікувано 34 хворих.У дисертації наведене теоретичне узагальнення й нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в розробці нових пристроїв і методів діагностики й лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи і кістковими захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба шляхом визначення для кожного випадку оптимального способу відновлення анатомічних і функціональних порушень, для підвищення ефективності лікування, медичної й соціальної реабілітації хворих. Удосконалено діагностику при переломах виросткового відростка нижньої щелепи із застосуванням високоінформативного, неінвазивного методу магнитно-резонансної томографії, що дозволяє детально оцінити післятравматичні зміни в скронево-нижньощелепному суглобі та навколосуглобових тканинах у 3-х площинах, які не можна виявити іншими методами й показана при усіх видах переломів виросткового відростка нижньої щелепи. Дані біомеханічного аналізу дозволили встановити, що при лікуванні хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи із застосуванням міжзубних прокладок відновлення висоти гілки нижньої щелепи, травма (перевантаження) тканин пародонта опорних зубів й успіх лікування залежать від конструкційних особливостей прокладки, матеріалу з якого вона виготовлена, вибору опорних зубів і їхньої кількості, висоти й довжини прокладки, місця розташування гумових тяг, урахування кута розєднання зубних рядів при зсуві нижньої щелепи униз, термінів носіння прокладки. Розроблені біомеханічно обґрунтовані конструкції пластмасових і розсувних (дистракційних) конструкцій міжзубних прокладок для лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи є ефективними, розширюють арсенал засобів для лікування хворих із частковою адентією, захворюваннями пародонта і дистальному зсуві нижньої щелепи. Застосування розроблених і обґрунтованих з позиції біомеханіки методів консервативного лікування хво

Основний зміст роботи

На 55 переломах ВВНЩ зясовані діагностичні можливості МР томографа "Образ-1" на різних термінах госпіталізації хворих, виявлені істинні і непрямі ознаки, що сприяють діагностиці перелому, ушкоджень СНЩС і навколосуглобових тканин. Дане дослідження є першою спробою в Україні з впровадження МРТ при діагностиці переломів ВВНЩ. Проведене дослідження свідчить, що МРТ є інформативним діагностичним методом, який дозволяє виявити поліморфну картину змін тканин і особливостей будови бічної ділянки обличчя при переломах ВВНЩ у 3-х площинах, які не можна виявити іншими методами діагностики. Метод дозволяє вивчити топографо-анатомічне положення уламків, структуру й ушкодження навколосуглобових тканин, виявити зміни в СНЩС, гемартроз, положення диска й ін., що має важливе значення для планування лікування. Установлено ряд ознак, за допомогою яких можна здійснювати диференціальну діагностику. МРТ має пріоритет у постановці остаточного діагнозу внутрішніх порушень СНЩС. МРТ є важливим діагностичним методом оцінки післятравматичних змін і показана при всіх видах переломів ВВНЩ.

При консервативному лікуванні хворих на переломи ВВНЩ із застосуванням МП найбільш відповідальним є вибір конструкції МП. Проведено біомеханічне дослідження для обґрунтування раціональних підходів при застосуванні МП. Виявлено вплив на тканини періодонту опорних зубів різних конструкцій МП і фактори ризику виникнення несприятливих наслідків. Визначено місця оптимального розташування МП і гумових тяг, вибір опорних зубів, напруги в періодонті опорних зубів у залежності від форми й довжини МП, а також пошук найбільш раціональних конструкцій МП.

Досліджуючи вплив конструкцій МП на динаміку напруги в пародонті опорних зубів, відзначене значне зниження величини напруги при збільшенні довжини МП і конусоподібної конструкції, яка має контакт з усіма опорними зубами з врахуванням кута сходження зубних рядів при зсуві НЩ униз. Така конструкція МП найбільш раціональна, тому що навантаження між опорними зубами розподіляється рівномірно, точка опори розташована в найбільш сприятливому місці (дистальному) і не зміщується при зсуві НЩ униз, а висота розєднання зубів завжди дорівнює висоті МП. МП, які спираються на один зуб кожної щелепи і мають форму прямокутника не фізіологічні і приводять до перевантаження опорних зубів, і їх вбиванню.

Спираючись на проведений біомеханічний аналіз зроблені висновки, які потрібно враховувати при розробці конструкції МП. МП повинна мати вигляд подовженої трапеції і розташовуватися між зубами бічними боками, а мала основа повинна бути зверненою до передніх зубів. Чим більша кількість опорних зубів, контактуючих із МП, тим менший тиск передається на опорні зуби. На початковому моменті зсуву НЩ униз контакт зубних рядів із МП (точка опори) повинний бути розташований максимально дистально при створенні важеля, кероване плече якого знаходиться в ділянці фронтальних зубів. Чим більше це плече, тим менша сила гумових тяг затрачається для низведення НЩ. При змиканні передніх зубів під дією гумових тяг контакт МП із зубами обох щелеп повинний бути максимальним. Висота дистальної частини МП повинна дорівнювати довжині заходження уламків. Висота переднього відділу прокладки повинна бути менше дистальної на величину обліку кута нахилу нижнього зубного ряду до верхнього. Гумові МП легко деформуються, втрачаючи первинну форму, що потрібно враховувати при визначенні висоти низведення НЩ. Чим менше відстань від МП до перелому й сила гумових тяг, тим у більш сприятливих умовах знаходяться опорні зуби. Контакт МП з опорними зубами на НЩ повинен бути більше, ніж із зубами верхньої щелепи на основі величини площі поверхні коренів зубів. Раціонально розташовувати МП на останніх молярах, займаючи площу, яка рівна жувальній поверхні дистальних двох чи трьох зубів верхньої і трьох зубів НЩ, для розвантаження періодонту.

На підставі біомеханічних розрахунків, які було проведено, розроблені наступні конструкції МП. Індивідуальна пластмасова конусоподібна (трапецієподібна) МП (рис. 1). При лікуванні хворих враховувався й цілий ряд додаткових факторів, наприклад, часткова адентія та ін., коли вибір методу низведення НЩ представляв уже значні труднощі. Для лікування таких хворих були запропоновані мостоподібні, консольні, консольно-мостоподібні, подовжені МП й прокладки у вигляді пластинки. Мостоподібна МП застосовується при наявності дистально обмежених дефектів зубних рядів (рис. 2). Консольна МП застосовується при наявності дистально необмежених дефектів зубних рядів (рис. 3). Вона служить для зсуву точки опори МП дистальніше останнього зуба НЩ, що зменшує силу гумових тяг необхідну для низведення НЩ. Консольно-мостоподібна МП використовується при відсутності 8 і 6 зубів (рис. 4) і містить в собі переваги консольної й мостоподібної МП. Ці МП виготовляються індивідуально для кожного хворого з пластмаси, що самотвердіє, як у порожнині рота, так і на моделях щелеп.

Подовжена МП (рис. 5) займає майже половину зубного ряду обох щелеп. Її доцільно застосовувати при частковій адентії та захворюваннях пародонта, із метою профілактики функціонального перевантаження зубів, що залишилися. Виготовляється ця конструкція МП в оклюдаторі.

Найбільш раціональною конструкцією слід вважати МП у вигляді пластини на весь зубний ряд із конусоподібним узвишшям на боці перелому. Застосування її показане при наявності всіх зубів, частковій адентії щелеп, захворюваннях тканин пародонту. Вона виготовляється в оклюдаторі з виставлянням необхідної висоти завищення на боці перелому. На неушкодженому боці зуби розєднуються на висоту фізіологічного спокою 0,75-1,5 мм. Дана конструкція є такою, що розвантажує СНЩС на протилежному боці від перелому ВВНЩ.

Коли ручною репозицією неможливо достатньо зблизити кісткові уламки й зберігається зсув між ними по ширині, застосовували розроблений зовнішній репонуючий пристрій для тиску на малий уламок через мякі тканини, що дозволяє підвищити якість репозиції уламків і попередити ускладнення. Пристрій складається з пластини для фіксації на голові хворого, від якої відходить кронштейн, де фіксується стрижень із різьбленням, що може переміщатися уздовж кронштейна. На кінці стрижня, який контактує з мякими тканинами, фіксована циліндрична площадка. Раціональна конструкція МП дозволяє витягнути (репонувати) уламки по довжині, а зовнішній пристрій усунути зсув по ширині.

Для поетапного низведення НЩ розроблені розсувні (дистракційні) конструкції МП (рис. 6, 7) і розроблена нова методика лікування. Ці конструкції МП дозволяють поетапно регулювати рівень дистракції уламків (щадна репозиція) і зафіксувати їх на будь-якій висоті розєднання. За рахунок зміни кута нахилу деталей конструкції передається рівномірне зусилля на опорні зуби. При дистальному зсуві НЩ є можливість одночасного зсуву її вперед. Дистракцію кісткових уламків можна проводити одночасно чи дозовано. Модульний тип дає можливість застосовувати їх багаторазово для лікування декількох хворих. Ці МП дозволяють проводити низведення НЩ без зняття МП із зубних рядів, що знижує травматизацію тканин, болючі відчуття хворих і не порушує грубого прояву міостатичного рефлексу розтягання.

Розроблені конструкції МП для одномоментного зсуву НЩ застосовані в 32 потерпілих з ізольованими переломами ВВНЩ при зсуві малого уламка назовні й заходженням по осі гілки щелепи й у 18 хворих з подвійними одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ. Дистракційні МП для поетапного низведення НЩ застосовані при лікуванні 24 і 12 хворих, відповідно. Найкращі результати лікування отримані, коли перелом тіла НЩ супроводжувався незначним зсувом уламків чи коли він відсутній.

Для лікування переломів ВВНЩ у поєднанні з переломами в межах зубного ряду розроблені й клінічно апробовані конструкції назубного КДА з двома гвинтовими парами, ОШ і методи лікування хворих.

Подвійна гвинтова пара, яка використовувана в назубному КДА (рис. 8) рознесена на відстань, дозволяє правильно зіставити й міцно фіксувати уламки на весь період лікування, запобігає їх рухливості і ослаблення компресії. Верхня гвинтова пара дає можливість зблизити уламки по нижньому краю НЩ і усунути їхню ротацію під дією жувальної мускулатури. Нижня гвинтова пара служить для створення тиску (компресії) чи дистракції. На відміну від інших пристроїв даний КДА дозволяє коригувати уламки, усувати ротацію й зблизити їх по краю НЩ. Зявляється можливість максимального зменшення діастазу між уламками й створюються умови для процесу відновлення кістки з утворенням повноцінної мозолі за типом первинного загоєння. Створення "могутньої" компресійної дії КДА стає на перешкоді зсуву уламків у межах зубного ряду при застосуванні МП, що дає сприятливі результати лікування.

Внутрішньоротовий КДА застосований у 9 хворих із подвійними одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду й ВВ. При переломах ВВ без зсуву уламків використовувалася іммобілізація НЩ підборідною пращею (3 хворих). При зсувах уламків в ділянці ВВ із заходженням по осі гілки НЩ, поряд з фіксацією уламків КДА в межах зубного ряду, використовувалася репозиція уламків на боці перелому ВВ за допомогою МП (6 хворих).

При переломах ВВНЩ у сполученні з переломами НЩ іншої локалізації, відбуваються ще зсуви уламків в ділянці тіла у фронтальній площині під дією жувальних мязів, у результаті чого зубна дуга зміщується всередину, а край НЩ - назовні. Просторова репозиція (анатомічна орієнтація) уламків може бути виконана тільки після усунення дії тяги ВЖМ. Це виявилося можливим шляхом прикладення сили з внутрішнього боку нижнього зубного ряду. Створити таку силу дозволяє розроблена ОШ (Патент України 21616А). У способі лікування й конструкції ОШ, які запропоновано, передбачена можливість нейтралізації моменту, що крутить і який виникає під дією більш потужної ВЖМ. При вестибуло-оральній фіксації уламків у межах зубного ряду зявляється унікальна можливість регулювати положення малого уламка у фронтальній площині шляхом накладення дозованої гумової тяги з язичного боку (рис. 9-10). ОШ служить опорою для МП, при цьому сила реакції опори розподіляється через ОШ на весь нижній зубний ряд, що не дозволяє зміщатися уламкам у межах тіла. Пристрій дозволяє проводити одночасну репозицію уламків у 2-х уражених сегментах НЩ. У ділянці тіла НЩ репозицією уламків керує вестибулярно-оральна еластична фіксація між назубними шинами на НЩ і ОШ. У ділянці перелому ВВ репозиція уламків здійснюється за рахунок зсуву НЩ униз при використанні МП і міжщелепних тяг (рис. 11).

Для регулювання ступеня розєднання кісткових уламків ВВНЩ запропонована інша конструкція (рис. 12), у якій на боці зламу в дистальній ділянці прикріплюється розсувна МП (для зсуву НЩ униз чи одночасного вниз і вперед).

При використанні ОШ у різних варіантах вирішуються задачі, які необхідно досягти при цьому вигляді перелому НЩ. А саме: відновити висоту гілки НЩ, запобігти зсуву уламків у межах зубного ряду в аксіальній і сагітальній площинах і розгорнути їх у фронтальній площині. Протягом періоду лікування НЩ на протилежному боці перелому ВВ знаходиться в положенні близькому до положення фізіологічного спокою.

Розробленими методами лікування хворих з переломами НЩ, що локалізуються в межах зубного ряду і ВВ із використанням ОШ, вилікувано 34 хворих. ОШ у сполученні з підборідною пращею застосована у 12 хворих, коли переломи ВВ були без зсуву чи з незначним зсувом. Комбінація ОШ із МП використовувалася у 22 потерпілих при переломах ВВ із зовнішнім заходженням малого уламка.

При застосуванні методів лікування, що розроблено, у 56 хворих з ізольованими переломами ВВНЩ при зовнішньому заходженні малого уламка по осі гілки НЩ із використанням раціональних конструкцій МП анатомічне відновлення висоти гілки НЩ і повернення голівки в нижньощелепну ямку (НЯ) відзначалося в 87,5 % випадків. Прикус відновлювався у всіх хворих. При цьому добрі результати лікування отримані в 85,7 %, а задовільні - у 14,3 % випадків. При використанні нераціональних конструкцій МП і двощелепного шинування в 59 хворих анатомічне відновлення висоти гілки НЩ і повернення голівки в НЯ відзначалося в 18,6 % випадків. Прикус відновлювався в 86,4 % випадків. При цьому добрі результати лікування отримані в 66,1 % випадків, задовільні - у 20,3 % і незадовільні - у 13,6 %.

При застосуванні методів лікування, що розроблено, в 58 хворих із подвійними одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ із використанням розроблених конструкцій (МП, ОШ, КДА й ін.), анатомічне відновлення висоти гілки НЩ і повернення голівки в НЯ відзначалося в 79,3 % випадків. Прикус відновлювався у всіх хворих. Добрі результати лікування отримані в 79,3 % випадків і задовільні - у 20,7 %. При використанні нераціональних конструкцій МП і двощелепного шинування у 32 хворих анатомічне відновлення висоти гілки НЩ і повернення голівки в НЯ відзначалося в 15,6 % випадків. Прикус відновлювався в 84,4 % випадків. Добрі результати лікування отримані в 56,3 % випадків, задовільні - у 28,1 % і незадовільні - у 15,6 %.

Удосконалення й розробка засобів і методів лікування хворих із подвійними одно- і двобічними переломами НЩ зазначеної локалізації дозволили звести до мінімуму (5,1 %), відсоток хворих, яким потрібне проведення хірургічного лікування.

Іммобілізація НЩ із МП повинна здійснюватися в основному протягом 14-21 доби, у залежності від характеру й локалізації перелому й ін. Терміни користування МП коливаються від 12 при поперечній лінії зламу до 21 доби при навскісній і площинній лінії зламу, але можуть збільшуватися й до більш тривалих термінів. Недотримання термінів утримання МП призводить до рецидиву зсуву уламків. При несвіжих і застарілих переломах ефективність низведення НЩ низька, що повязано з утворенням фіброзної тканини й зсувом малого уламка разом із НЩ донизу.

При розробці методів остеосинтезу головною метою було дотримання вимог до малоінвазивного остеосинтезу: мінімізації травми й зменшення розміру конструкцій. Розроблено 5 нових варіантів малоінвазивного остеосинтезу й метод реплантації при різних видах переломів ВВНЩ, із застосуванням титанових мініпластин з відростками, що дозволяють полегшити операцію, створити жорстку фіксацію уламків при незначних розмірах малого уламка шляхом фіксації його до пластини одним гвинтом із просторовою стабілізацією відростками пластини, що виключає ротаційні рухи уламка навколо гвинта (Патент України 31939 і 31945). Знижуючи травму, забезпечується функціональна цілісність шийки й голівки НЩ і максимально зберігається кровопостачання кістки за рахунок виключення перебування в ній другого гвинта.

Варіант 1. Фіксація малого уламка до пластини проводиться одним гвинтом і додатково просторова стабілізація малого уламка здійснюється за допомогою 2-х відростків, що відходять від пластини під кутом 90° по площині, і впроваджуються у сформовані отвори на зовнішній поверхні малого уламка в межах кортикального шару (рис. 13).

Варіант 2. Для фіксації фрагментів ВВ використовують пластину з поперечними відростками (уздовж подовжніх боків і лежачі в її площині), якими обжимають малий уламок попереду й позаду (рис. 13).

Варіант 3. Для фіксації уламків ВВ застосовують пластину з 2-ма відростками, що відходять від пластини в різних напрямках (рис. 13).

Варіант 4. Фіксацію пластини на малому уламку підкріплюють 2-ма відростками (вигнутими під кутами 45-50°), що упираються в зовнішній кортикальний шар (рис. 13).

Запропоновано метод проведення металевих спиць під час остеосинтезу при переломах ВВНЩ, що дозволяє виключити формування глибокого й довгого жолоба для спиці на зовнішній поверхні гілки НЩ, що знижує травму кісткової тканини. Метод використовується, коли спиця виходить на зовнішню поверхню великого уламка, не доходячи до лінії зламу. При виходженні спиці з кістки, її виводять назад, поки кінець спиці сховається в кістковому каналі, і на місце перфорації щільно накладають бранши затискача, закриваючи отвір. Після цього починають вводити спицю. При цьому кінчик спиці упирається в браншу затискача й відхиляється в протилежний бік, формуючи кістковий канал у гілці НЩ. Можна також використовувати 2-ий варіант. У місці перфорації формують поглиблення в кістці, для спиці. Притискаючи щільно до кістки бранши затискача, просувають спицю далі по гілці НЩ.

Остеосинтез пластинами при переломах ВВНЩ проведений 25 хворим (27 переломів), металевими спицями діаметром 1,5 мм - 9 хворим. Результати лікування простежені від 6 міс. до 7 років. У всіх хворих отримано добрий функціональний результат лікування, цілісність НЩ і прикус відновлені.

При високих зламах ВВНЩ розроблено метод реплантації малого уламка НЩ із наступним остеосинтезом мініпластинами. У залежності від характеру перелому застосовують один із 4-х варіантів фіксації уламків. Коли лінія перелому йде косо від зовнішньої поверхні всередину й униз у фронтальній площині і від переднього краю косо до заднього у сагітальній площині, запропоновано 5 варіант фіксації уламків, де пластину фіксують до задньої поверхні малого уламка з уведенням одного відростка в кістку (рис. 13).

Реплантація при переломах ВВНЩ проведена 15 хворим (16 переломів). Для фіксації уламків ВВ металеві спиці використовувалися в 3-х випадках, а мініпластини - у 13. Результати лікування хворих методом реплантації простежені від 6 міс. до 6 років. У всіх 15 хворих (7 дорослих і 8 дітей) відзначена зміна форми голівки НЩ різного ступеня. У всіх дітей відзначалося укорочення як висоти ВВ, так і гілки НЩ. Однак повної відсутності збільшення вертикального розміру гілки НЩ у жодному випадку відзначено не було, що можна розцінювати, як часткове збереження потенції до росту в ділянці голівки НЩ, після перебудови реплантата. У дорослих відзначалося укорочення висоти ВВ, а не всієї гілки. Ступінь деформації голівки НЩ у них була менше. В основному це було сплющення голівки, склерозування кісткової тканини й укорочення висоти ВВ (71,4 %). Прикус і функція НЩ відновлені у всіх хворих.

Вивчаючи перебудову реплантата, було виявлено, що функціональне перевантаження суглоба є ведучим патогенетичним фактором у виникненні й прогресуванні деформації реплантата в початковий післяопераційний період. За мірою перебудови реплантата сутність цього перевантаження полягає у виникненні в суглобі локальних динамічних напруг, що є пусковим механізмом виникнення й активації репарації та процесів перебудови новоствореної кісткової тканини реплантата. Наростаюча травматична компресія створює анатомічну неповноцінність голівки НЩ, підвищуючи її "деформативність", унаслідок чого вона сплющується, стає менш опуклою, збільшуються поперечні розміри й зменшується довжина ВВ, зявляються крайові розростання. Відбуваються кількісні та якісні зміни реплантата, які в дітей і дорослих різні. У дітей спостерігається в більшій мірі деформація суглобної голівки, ніж у дорослих, що повязано з меншою мінералізацією та, як наслідок, меншою механічною міцністю. Чим менше вік дитини, тим у більшій мірі вона виявляється. У подальшому деформація у дітей зменшується, що пояснюється процесами ремоделювання, які у них більш виражені. Механічний фактор відіграє основну роль у деформації реплантата.

Виявлено, що в дітей при кутових деформаціях відбувається ремоделювання кісткової тканини з поверненням вивихнутої голівки НЩ у НЯ. Тому виходячи з можливості самоусунення кутових деформацій ВВ у дітей, показання до хірургічного лікування повинні бути суворо обґрунтованими й зваженими.

Розроблено вітчизняні однополюсні сапфіровий і титановий Е СНЩС. Е містить ніжку, шийку й голівку. Кріпляться Е до гілки НЩ за допомогою гвинтів і розроблених нових типів фіксаторів, заснованих на принципі дії заклепки. Е призначений для заміни голівки НЩ і дистальної ділянки гілки НЩ. Топографо-анатомічні дані, використані при конструюванні Е і визначення оптимальних його розмірів, форми й розташування, дозволили теоретично обґрунтувати підхід у розробці методу лікування хворих для зниження відсотка чи виключення такого ускладнення як перфорація кісткової тканини НЯ з наступною дислокацією голівки Е в середню черепну ямку. Для цього голівку Е необхідно розташовувати в латеральній частині зміненої НЯ, що визначає довговічність функціонування знову відтвореного суглоба.

Розроблено й запропоновано в клінічну практику 2 методи однополюсного ендопротезування СНЩС при високих зламах ВВНЩ і кісткових захворюваннях СНЩС з урахуванням віку хворих (без і з мікрогенією НЩ). Метод ендопротезування СНЩС при кісткових захворюваннях, що запропонований, дозволяє усунути вертикальну деформацію (укорочення) гілки НЩ й відновити її висоту, у меншій мірі горизонтальну деформацію тіла щелепи, одержати стійке відновлення функції знову відтвореного суглоба, усунути (чи частково усунути) уплощення навколовушно-жувальної ділянки, яке повязане з недорозвиненням НЩ. Е ізолює НЯ від раневої поверхні гілки НЩ, що забезпечує умови для попередження рецидиву. Використання запропонованого Е й методики операції можливо при будь-якій кістковій патології суглоба в дітей і дорослих.

Однополюсне ендопротезування СНЩС при високих переломах голівки ВВНЩ проведено 7 хворим і 6 дітям з первинно-кістковими захворюваннями СНЩС. У 5 хворих патологія СНЩС сполучалася з вираженою однобічною нижньою мікрогенією. Використовувалися 7 сапфірових і 6 титанових Е СНЩС.

Віддалені результати дослідження до 10 років, показали високу функціональну можливість Е, відсутність гнійних ускладнень і нестабільності, що робить перспективним їхнє подальше використання. Функціональне зчленування повноцінне. Хворі не відчувають негативних симптомів. Після імплантації Е була досягнута післяопераційна первинна стабілізація та збережена функція НЩ. Скорочується термін післяопераційного перебування хворого в стаціонарі (у середньому 10,7 доби). Ендопротезування СНЩС дозволяє в ранній термін почати період реабілітації.

При переломах ВВНЩ наявні значні порушення БП ЕМГ і тонусу ВЖМ із двох боків. Переломи ВВ найбільше грубо порушують стан нейро-муязового апарату, ніж переломи тіла НЩ. Іммобілізація НЩ несприятливо виявляється на електрогенезі і тонусі ВЖМ із двох боків незалежно від локалізації перелому. Переведення хворих на функціональне лікування при консервативному методі сприяє нормалізації показників ЕМГ і міотонометрії ВЖМ.

Біоелектрична активність (БЕА) і тонус ВЖМ більше страждають при хірургічному лікуванні переломів ВВНЩ, що пояснюється додатковою травмою мяза під час операції. Відновлення їх залежить від методу хірургічного лікування і краще відбувається при остеосинтезі. Порушення в нейро-муязовому апараті при реплантації повязані зі змінами в структурі реплантата, які виникають під дією місцевих і загальних факторів, призводять до вторинного порушення функції ВЖМ.

Уперше досліджена функціональна перебудова ВЖМ за допомогою глобальної ЕМГ і міотонометрії при лікуванні хворих з одиничними переломами ВВНЩ із використанням МП (рис. 14, 15). Таке лікування створює умови для дискоординації рефлексів, перебудови звязків і закономірно торкається всіх ланок нейро-муязової регуляції й захисту, що тонко реагує на будь-які порушення в ВЖМ за рахунок зміни їхньої довжини й тканинах пародонту. При розтяганні ВЖМ відзначалися різкі зрушення Тст і Тс, падіння амплітуди між ними й ЕМГ. Відбуваються зміни БЕА і тонусу ВЖМ із 2-х боків, повязані з перебудовою та складною взаємодією періодонто-муязових і міостатичних рефлексів на розтягання. Найбільш виражені зміни відбуваються відразу після встановлення й видалення МП. Усунення причинних факторів, "угасання" рефлексу розтягання мязів призводить до клінічного поліпшення, а функція ВЖМ поступово відновлюється.

Компенсаторні резерви тканин періодонту до сприйняття постійного й незвичного для них тиску зберігаються протягом усього періоду носіння МП і виявляються в регулюванні періодонто-мязовим рефлексом рефлексу розтягання. Відбувається перебудова міостатичного рефлексу розтягання. Це добре ілюструє хвилеподібний характер графіка Тс на боці розтягання ВЖМ до зняття МП із чітким тимчасовим періодом 3-4 доби (рис. 15). Причому кожна наступна хвиля має менше значення на її вершині (піку). Хвилеподібний характер змін ми розглядаємо як гальмування періодонто-мязового рефлексу, у результаті адаптації пародонту до незвичайного навантаження на опорні зуби й перевагу рефлексу розтягання, що виражалося в підвищенні значення до нового підйому Тс. Після підйому Тс, періодонто-мязовий рефлекс переважає над рефлексом розтягання, що призводить до зниження тонусу. Менші цифри значення Тс після кожного підвищення, пояснюються перебудовою ВЖМ до нового розтягнутого стану й міостатичних рефлексів.

Після ендопротезування в дітей з первинно кістковою патологією СНЩС БЕА ВЖМ на ураженому боці різко гнітиться, що пояснюється травмою мяза, розтяганням і прикріпленням у новому положенні, розєднанням бічних зубів. У процесі реабілітації спостерігається її відновлення. Однак повного відновлення її через 1 рік не відбувається.

Проведене дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих із переломами ВВНЩ і у дітей з первинно-кістковими захворюваннями СНЩС показало, що в 50 % осіб визначалося те чи інше порушення стану кісткової тканини, що виражається в зниженні мінеральної щільності кістки. Виявлено залежність виникнення множинних переломів НЩ від стану кісткової тканини. У групи хворих із змінами кісткової тканини переважали двобічні переломи НЩ.