Діагностично-лікувальна тактика у хворих з резидуальними каменями нирок - Автореферат

Нефролітіаз продовжує складати одну із головних проблем в урології й виділяється серед інших хвороб своєю розповсюдженістю. Незважаючи на істотне збагачення арсеналу лікувально-діагностичних можливостей у хворих з сечокамяною хворобою (СКХ), практично усі дослідники звертають увагу на таке ускладнення, як резидуальні камені нирок (РКН). У питаннях діагностики даного ускладнення наголоси ставлять на апаратно-інструментальні методи обстеження, - лише в поодиноких випадках описані їх діагностичні можливості та оптимальні терміни виконання саме при резидуальних каменях нирок (Н.К. Вважаємо за необхідне визначити фактори, сукупний клінічний вплив яких визначає результат лікування хворих з РКН, що дозволить обрати оптимальний шлях вирішення вказаної проблеми ще на доопераційному етапі. Мета дослідження: покращити лікування хворих з резидуальними каменями нирок шляхом інтегральної оцінки стану нирки із залишковими конкрементами та вибору оптимальної діагностично-лікувальної тактики.Активно позбавлені від резидуальних каменів нирок 131 хворий (16 хворих не були включені в дослідження по причині відмови від запропонованого лікування, - перебувають під диспансерним наглядом). Метод динамічної реносцинтиграфії (використаний у 83 хворих) дає інформацію про функціонально-структурний стан ниркової паренхіми, а саме про стан ниркового кровообігу, інтенсивність клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції, а також дає можливість оцінити уродинаміку верхніх сечових шляхів у хворих з резидуальними каменями нирок. У нирковій мисці або мисково-сечовідному сегменті камені були локалізовані у 19 (14,50%) хворих, у нижній чашці в 45 (34,36%), у середній або верхній чашках - 25 (19,08%), комбіноване розташування визначене у 37 хворих (28,24%) та у 5 хворих (3,82%) діагностовано залишковий камінь розміром більше 20 мм. Серед усіх хворих з резидуальними каменями нирок не відзначено розширення порожнинної системи у 29 випадках, що склало 22,14%, розширення окремої групи чашечок відмічене у 36 (27,49%) хворих, гідронефроз ІІ ст. наявний у 50 хворих, що склало 38,17%, виражене розширення порожнинної системи відмічене у 14 хворих (10,70%). У 38 випадках (29,00%) хворі мали нефростомічний дренаж, 13 хворих (9,92%) мали уретеральний катетер або стент, 4 хворих (3,05%) мали як уретеральний так і нефростомічний дренажі.У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає в обґрунтуванні індивідуального оптимального підходу до лікування хворих на резидуальні камені нирок за допомогою розробленого алгоритму шляхом розрахунку інтегрального індексу та порівняння його величини з пограничними значеннями прогностичної таблиці. Запропоновано визначення поняття резидуальні (залишкові) камені нирок - конкременти або їх фрагменти, діагностовані в порожнинній системі нирки на однойменній стороні після виконання відкритих або малоінвазивних втручань, направлених на позбавлення від каменя нирки чи сечоводу, а також камені нирок розміром ? 5 мм, діагностовані у термін до 3 міс. після виконання останнього сеансу ЕУХЛ; зустрічаються з частотою 5,35%. Визначено, що 29,78% хворих з резидуальними каменями нирок мали пієлонефрит у стадії активного запалення, у 25,2% спостерігалось виражене порушення ниркової функції та 10,7% хворих мали виражений гідронефроз на етапі підготовки до позбавлення від залишкових конкрементів. Встановлено, що розмір та склад резидуального конкременту, прохідність МСС та сечоводу, наявність додаткового дренування, запалення верхніх сечовивідних шляхів та функціональний стан нирки є основними складовими у формуванні інтегрального індексу, на основі якого можливо здійснити вибір оптимального методу лікування у хворих з резидуальними каменями нирок - динамічне спостереження, ЕУХЛ, ЧШКНЛТ або відкрите оперативне втручання.

Основний зміст роботи

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає в обґрунтуванні індивідуального оптимального підходу до лікування хворих на резидуальні камені нирок за допомогою розробленого алгоритму шляхом розрахунку інтегрального індексу та порівняння його величини з пограничними значеннями прогностичної таблиці.

1. Запропоновано визначення поняття резидуальні (залишкові) камені нирок - конкременти або їх фрагменти, діагностовані в порожнинній системі нирки на однойменній стороні після виконання відкритих або малоінвазивних втручань, направлених на позбавлення від каменя нирки чи сечоводу, а також камені нирок розміром ? 5 мм, діагностовані у термін до 3 міс. після виконання останнього сеансу ЕУХЛ; зустрічаються з частотою 5,35%.

2. Визначено, що 29,78% хворих з резидуальними каменями нирок мали пієлонефрит у стадії активного запалення, у 25,2% спостерігалось виражене порушення ниркової функції та 10,7% хворих мали виражений гідронефроз на етапі підготовки до позбавлення від залишкових конкрементів.

3. Встановлено, що розмір та склад резидуального конкременту, прохідність МСС та сечоводу, наявність додаткового дренування, запалення верхніх сечовивідних шляхів та функціональний стан нирки є основними складовими у формуванні інтегрального індексу, на основі якого можливо здійснити вибір оптимального методу лікування у хворих з резидуальними каменями нирок - динамічне спостереження, ЕУХЛ, ЧШКНЛТ або відкрите оперативне втручання.

4. Доведене ефективне використання ЕУХЛ у всіх пацієнтів з РКН з величиною інтегрального індексу від 1 до 5 (90,8% від загальної кількості хворих). У пацієнтів з величиною інтегрального індексу від 6 до 9 доведена доцільність використання контактної літотрипсії. В разі величини інтегрального індексу вище 9 показано виконання відкритого оперативного втручання.

5. Як методи профілактики виникнення резидуальних каменів показано здійснення адекватного вибору методу лікування у хворих на сечокамяну хворобу; виконання інтраопераційного рентгенологічного, сонографічного та ендоскопічного контролю за повнотою видалення конкрементів.

Практичні рекомендації.

1. Комплексне обстеження хворих на сечокамяну хворобу в передопераційному періоді з використанням методів рентгенологічних, радіоізотопних та сонографічних обстежень надає хірургу-урологу повну інформацію щодо анатомічних особливостей, локалізації та кількості конкрементів.

2. Під час виконання оперативного втручання у хворих на СКХ необхідний інтраопераційний рентгенологічний, сонографічний та ендоскопічний контроль за повнотою видалення конкрементів.

3. Виконання контрольних рентгенологічних та УЗ-досліджень в післяопераційному періоді дає можливість вчасно встановити наявність РКН.

4. Використання запропонованого алгоритму вибору методу лікування хворих з РКН рекомендовано до застосування у лікувально-профілактичних закладах України.

1. Возіанов С.О. Черезшкірна контактна нефролітотрипсія - первинний досвід, шляхи покращення результатів / С.О. Возіанов, С.А. Собчинський, O.А. Алешко, // Здоровье мужчины. - 2006. -№2. - С 112-113.

2. Возіанов С.О. Досвід використання дистанційної ударнохвильової літотрипсії у лікуванні хворих із резидуальними каменями нирок / С.О. Возіанов, O.А. Алешко, С.А. Собчинський, О.О. Підмурняк, В.В. Войцешин // Здоровье мужчины. - 2007. -№1 - С 116-118.

3. Резидуальні камені нирок - визначення поняття / Алешко О. А. // Вісник Вінницького медичного університету. - 2007. - №2.- С. 78-80.

4. Деклараційний патент на корисну модель № 35905 Україна, А61В 17/225 «Спосіб вибору оптимального методу лікування хворих з резидуальними каменями нирок» Возіанов С.О., Ладнюк Р.Є., Алешко О.А., Собчинський С.А., Підмурняк О.О., Войцешин В.В.; Заявл. 25.04.2008; Опубл. 10.10.2008. Бюл. №19.

5. Возіанов С.О. Лікувальна тактика у хворих з резидуальними каменями нирок / С.О. Возіанов, С.А. Собчинський, O.А. Алешко, О.О. Підмурняк, В.В. Войцешин, В. М. Монастирський // матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання урології», Чернівці - 2008. - С. 32-34.