Діагностичне і прогностичне значення та лікування запально-деструктивних змін слизової оболонки гастродуоденальної зони хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки після антигелікобактерної терапії - Автореферат

Незважаючи на доведений факт Hp як етіологічного чинника розвитку гастриту і виразкової хвороби (ВХ), вивчення механізмів патогенного впливу та терапевтичну ефективність його ерадикації, повністю не зясовано характер процесів, які відбуваються після звільнення Hp і ведуть до одужання. При морфологічному дослідженні СО шлунка у хворих із її запальними ураженнями загальноприйнятою нині є напівкількісна оцінка вираженості її активного і хронічного запалення, важкості атрофії, зокрема визнання набула схема їх оцінки за M. F. Згадані обставини спонукають до поглибленого дослідження динаміки як дифузних так і вогнищевих процесів у гастродуоденальній СО в ході лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК), оцінки їх значення як потенційних предикторів перебігу патологічних і саногенних процесів після ерадикації, вироблення рекомендацій щодо моніторингу пролікованих хворих із метою виявлення, вчасного лікування та профілактики реколонізації Нр та рецидивів виразково-ерозивних уражень, у тому числі в Нр-негативних хворих. Зясувати клінічні, ендоскопічні та гістологічні предиктори ризику реколонізації Нр у віддаленому періоді після ерадикації у хворих на ВХ ДПК. Вивчити особливості клінічної, ендоскопічної та гістологічної картини СО шлунка у хворих на ВХ ДПК у віддалений термін (один рік) після лікування залежно від клінічної картини і Hp-статусу.Усім хворим виконували ендоскопію з біопсією СО антрального і фундального відділу (у двох місцях з кожного відділу) до лікування, через 4-6 тижнів і через рік після ерадикаційної терапії. У препаратах СО шлунка за шкалою Діксона визначали ступінь колонізації Hp, активність запалення - інфільтрацію поліморфноядерними лейкоцитами (ПЯЛ), ступінь хронічного запалення - інфільтрацію мононуклеарами (МНК) та атрофії, а також наявність повної або неповної кишкової метаплазії. Після тижневої ерадикаційної терапії при наявності резидуальних клінічних проявів хворі отримували монотерапію омепразолом 20 мг 1 раз на добу впродовж 2 тижнів, у разі ерозивного рефлюкс-езофагіту призначали омепразол 20 мг 2 рази на добу 3 тижні. За даними контрольного ендоскопічного дослідження, через 4-6 тижнів після закінчення ерадикаційної терапії хворих можна було поділити на такі підгрупи: а) повне загоєння як основного виразкового кратера, так і всіх дрібних поверхневих дефектів СО шлунка і ДПК (ерозій); б) неповне загоєння виразки - стадія фрагментації або залишкового дефекту СО; в) виразка загоєна повністю, однак у шлунку або ДПК виявлені ерозії на тлі набряку і гіперемії СО. Повний ендоскопічно-бактеріологічний успіх лікування через 4-6 тижнів - відсутність як виразкового кратера, так і ерозивних уражень шлунка і ДПК на тлі ерадикації Hp мав місце в 68,6% хворих з активною виразкою, і 75,7% хворих з ерозивно-виразковими ураженнями.Вищий ступінь колонізації Helicobacter pylori антруму перед лікуванням передбачав не лише швидшу епітелізацію виразкового кратера, а й повне зникнення ерозій шлунка і дванадцятипалої кишки, із ним також повязана тенденція до швидшої епітелізації при вищій активності запалення антрального відділу. Оскільки загальноклінічні характеристики не дають змоги прогнозувати ні успіх ерадикації Helicobacter pylori, ні повноту загоєння виразки, то всім хворим на гелікобактер-асоційовану виразкову хворобу дванадцятипалої кишки рекомендована через місяць після ерадикації езофагогастродуденоскопія з оцінкою Helicobacter pylori-статусу. Таке дослідження дає змогу не лише оцінити ефективність лікування, а й виявити нові предиктори подальшого перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (сповільнена позитивна динаміка активного запалення у тілі шлунка). Пацієнтам, які на 4-й тиждень після лікування мали залишкові виразково-ерозивні ураження, навіть за відсутності Helicobacter pylori рекомендована контрольна езофагогастродуденоскопія через 1 рік у звязку з можливістю безсимптомного перебігу виразкової хвороби. Здобувач виконував ендоскопічне обстеження з біопсією усім хворим, брав участь у виборі лікування, аналізі літератури та підготовці матеріалу до друку.

Основний зміст роботи

У дисертації проведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, зясування перебігу запально-деструктивних змін слизової оболонки гастродуоденальної зони після ерадикаційної терапії, прогнозування і формування групи ризику резистентного і рецидивуючого перебігу виразкової хвороби після успішної ерадикації Helicobacter pylori, обґрунтування необхідності планових ендоскопічно-морфологічних обстежень у таких хворих на різних етапах після лікування.

1. Виявлено чіткий позитивний звязок ступеня колонізації слизової оболонки антрального відділу з активністю гастриту (тау Кендалла 0,4,p<0,001). Із тривалістю перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки ступінь колонізації антруму зменшувався відповідно до прогресування атрофії (тау Кендалла - 0,3,p<0,001) та збільшення частоти кишкової метаплазії. Водночас не знайдений звязок згаданих факторів із характером субстрату хвороби на даний момент (солітарна виразка чи ерозивні зміни цибулини дванадцятипалої кишки).

2. Частота успіху ерадикації в нашому дослідженні становила 90,7%, вона не мала суттєвих відмінностей залежно від віку, статі пацієнтів, характеру виразково-ерозивних уражень та вихідних характеристик гастриту.

3. Через 4 тижні після завершення ерадикаційної терапії спостерігали симптомну ремісію (відсутність типового больового синдрому) у всіх хворих. Відсутність як виразкового кратера, так і ерозивних уражень за успіху ерадикації (повна клініко-ендоскопічна ремісія) на цей момент була суттєво вищою: 71,5%, проти 33,3% серед пацієнтів з неефективною ерадикацією (p<0,05). Атипові скарги відзначались у 13,9% хворих без значущого звязку з успіхом ерадикації та ендоскопічною ремісією. Відзначене стихання активного запалення слизової оболонки тіла шлунка - на цей момент хворих із активністю 0 ст. було 83,7% у групі з успішною ерадикацією проти 40% - при неефективності останньої (p<0,05). Статистично значуща динаміка хронічного запалення на цей час не виявлена.

4. Вищий ступінь колонізації Helicobacter pylori антруму перед лікуванням передбачав не лише швидшу епітелізацію виразкового кратера, а й повне зникнення ерозій шлунка і дванадцятипалої кишки, із ним також повязана тенденція до швидшої епітелізації при вищій активності запалення антрального відділу. Не відзначена значуща відмінність частоти повної ендоскопічної ремісії в підгрупах активної виразки та ерозивних уражень.

5. Реколонізація Helicobacter pylori прямо повязана з початковим ступенем обсіменіння тіла шлунка. Ризик реколонізації знижувався при вищій активності запалення антруму через місяць після ерадикації: вона була у 100% випадків за відсутності інфільтрації поліморфноядерними лейкоцитами, у 64,3% - при його першому ступені і лише в 27,3% - при другому ступені. Залежність частоти реколонізації Helicobacter pylori від віку, статі хворих, тривалості анамнезу та ендоскопічних характеристик не виявлена.

6. Через 1 рік після завершення лікування клінічна ремісія за гелікобактер-негативного статусу спостерігалась у 92,7% хворих, наявність виразково-ерозивних уражень у 31,7%, при чому в 24,4% це були безсимптомні ерозії. При реколонізації частота „німих” виразково-ерозивних уражень сягала 35,1%, а загальна частота - 49,1%. У групі без реколонізації відзначене достовірне зниження ступеня як активного, так і хронічного запалення антруму і тіла, та атрофії в антрумі. Натомість у разі реколонізації ступінь гострого і хронічного запалення був нижчим за вихідний, однак достовірно вищим, ніж у пацієнтів, вільних від інфекції. У цій групі відзначене зростання ступеню атрофії в тілі шлунка.

7. Факторами ризику наявності виразково-ерозивних уражень у віддаленому періоді у хворих, вільних від Helicobacter pylori, є наявність залишкових дефектів слизової оболонки через 4 тижні після ерадикації, виражена атрофія в тілі шлунка, сповільнена позитивна динаміка активного запалення в тілі шлунка і хронічного запалення в антрумі.

Практичні рекомендації

1. Оскільки загальноклінічні характеристики не дають змоги прогнозувати ні успіх ерадикації Helicobacter pylori, ні повноту загоєння виразки, то всім хворим на гелікобактер-асоційовану виразкову хворобу дванадцятипалої кишки рекомендована через місяць після ерадикації езофагогастродуденоскопія з оцінкою Helicobacter pylori-статусу. Обовязковою езофагогастродуденоскопія з морфологічним дослідженням слизової оболонки шлунка слід вважати у хворих з пангастритом з атрофією слизової оболонки тіла шлунка і низькою активністю запалення антруму. Таке дослідження дає змогу не лише оцінити ефективність лікування, а й виявити нові предиктори подальшого перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (сповільнена позитивна динаміка активного запалення у тілі шлунка).

2. Ерозивний гелікобактер-асоційований дуоденіт є варіантом виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, вимагає схем лікування, ідентичних до активних виразок, оскільки він не відзначається легшим перебігом гастриту і швидшою ендоскопічною відповіддю на лікування.

3. Пацієнтам, які на 4-й тиждень після лікування мали залишкові виразково-ерозивні ураження, навіть за відсутності Helicobacter pylori рекомендована контрольна езофагогастродуденоскопія через 1 рік у звязку з можливістю безсимптомного перебігу виразкової хвороби. До факторів ризику віддалених рецидивів виразково-ерозивних уражень належать також пангастрит з атрофією слизової оболонки тіла шлунка (як наслідок довготривалого захворювання).

4. На основі дискримінантного аналізу пропонуємо для практичного застосування прогностичну модель віддалених рецидивів виразково-ерозивних уражень. Згідно з нею незалежними предикторами є: різниця інфільтрації тіла мононуклеарами і ступеню атрофії ? 0 (домінування атрофії над хронічним запаленням); перевищення інфільтрації мононуклеарами у слизовій тіла шлунка над інфільтрацією поліморфноядерними лейкоцитами менш ніж на 2 бали; сповільнена динаміка інфільтрації поліморфноядерними лейкоцитами тіла шлунка; неповна епітелізація дефектів слизової оболонки. При присвоєнні кожному критерію цінності 1 бал і порогового значення суми - 2 бали, чутливість моделі сягає 84,6%, загальна точність 73,2%.

Друковані праці, опубліковані за темою дисертації

Швидкий Я.Б. Контрольна ендоскопія після антигелікобактерної терапії при пептичній виразці: проблема доцільності // Практична медицина. - 2002. - № 1. - С.38-41.

Швидкий Я.Б. Морфологічні аспекти гелікобактерасоційованого гастриту у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Практична медицина. - 2006. - №1. - С.49-56.

Вдовиченко В. І., Швидкий Я.Б. Постерадикаційний синдром: міф чи реальність? // Сучасна гастроентерологія. - 2001, № 3. - С.16-17.

Здобувач взяв участь у вивченні літератури, формулюванні положень та написанні тексту статті. Проф. Вдовиченко В. І. запропонував загальну ідею і концепцію статті.

Вдовиченко В. І., Швидкий Я.Б., Подорожний О.П., Садовий І.С., Терлецька Л.М. Віддалені результати антихелікобактерної терапії у хворих з пептичною виразкою // Сучасна гастроентерологія. - 2002. - № 2 (8). - С.106.

Здобувач виконував ендоскопічне обстеження з біопсією усім хворим, брав участь у виборі лікування, аналізі літератури та підготовці матеріалу до друку. Проф. Вдовиченко В. І. MCMAHON B. J. et al., 2006; загальну ідею і концепцію дослідження, взяв участь у формулюванні положень статті. Доц. Подорожний О.П., доц. . Садовий І.С., доц. . Терлецька Л.М. - проводили лікування хворих на різних етапах, моніторинг їх загальноклінічного стану, брали участь у написанні тексту.

Няньковський С.Л., Вдовиченко В. І., Івахненко О.С., Швидкий Я.Б., Іванців В.А. Сімейний характер гелікобактерної інфекції: шляхи лікування та профілактики // “Гастроентерологія“, міжвідомчий збірник. - Дніпропетровськ, 2000. - вип.31. - С.347-353.

Здобувач виконував дорослим хворим ендоскопічне обстеження з біопсією, брав участь у виборі лікування, аналізі літератури та підготовці матеріалу до друку. Проф. Вдовиченко В. І. - запланував загальну ідею і концепцію дослідження, взяв участь у формулюванні положень статті. Проф. Няньковський С.Л. - проводив консультацію хворих дитячого віку. Ас. Івахненко О.С. - проводила лікування пацієнтів дитячого віку, вивчення літератури з цього розділу. Ас. Іванців В.А. - виконував ендоскопічні дослідження пацієнтам дитячого віку.

Вдовиченко В. І., Швидкий Я.Б., Тумак І.М., Михайлишин О.Я. Швидкість і повнота загоєння виразок дванадцятипалої кишки та морфологічні особливості гелікобактерасоційованого гастриту // “Гастроентерологія“, міжвідомчий збірник. - Дніпропетровськ, 2006. - вип.37. - С.55-62.

Здобувач виконував ендоскопічне обстеження з біопсією хворим, брав участь у виборі лікування, провів аналіз літератури та результатів дослідження, написав основний текст статті. Проф. Вдовиченко В. І. - запланував загальну ідею і концепцію дослідження, взяв участь у формулюванні положень статті. Доц. Тумак І.М. - виконав ендоскопію частині хворих, брав участь у статистичній обробці результатів та їх інтерпретації, лікар Михайлишин О.Я. - проводив гістологічне дослідження біоптатів.

Швидкий Я.Б., Тумак І.М., Вдовиченко В. І. Вплив ерадикації Helicobacter pylori на морфологічні характеристики гастриту та ендоскопічну ремісію у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. Спостереження протягом року // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2006. - Т.10. - № 3. - С.44.

Здобувач виконував хворим ендоскопічне обстеження з біопсією, брав участь у виборі лікування, провів аналіз літератури та результатів дослідження, написав основний текст статті. Проф. Вдовиченко В. І. - запланував загальну ідею і концепцію дослідження, взяв участь у формулюванні положень статті. Доц. . Тумак І.М. - виконав ендоскопію в частини хворих, брав участь у статистичній обробці результатів та їх інтерпретації.

Швидкий Я.Б., Тумак І.М., Вдовиченко В. І. Прогнозування рецидиву виразково-ерозивних гастродуоденальних уражень у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки після успішної ерадикації H. pylori // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2006. - Т.10. - № 3. - С.41-42.

Здобувач виконував хворим ендоскопічне обстеження з біопсією, брав участь у виборі лікування, провів аналіз літератури та результатів дослідження, написав основний текст статті. Проф. Вдовиченко В. І. - запланував загальну ідею і концепцію дослідження. Доц. Тумак І.М. - виконав ендоскопію в частини хворих, брав участь у статистичній обробці результатів та їх інтерпретації.

Тумак І.М., Швидкий Я.Б. Helicobacter pylori - quo vadis? // Медицина світу. - 2006. - Т. ХХІ, №.6. - С.339-348 (поч); 2007. - Т. ХХІІ, №1. - С.3-10 (закін).

Здобувач провів огляд літератури та узагальнив матеріали з питань характеру запально-деструктивних процесів у СО гастродуоденальної зони інфікованих, іх перебігу після лікування, сучасних терапевтичних підходів. Доц. Тумак І.М. - взяв участь в інтернет-пошуку, підготував розділи статті щодо пухлин шлунка, невиразкової диспепсії, рефлюксної хвороби.

Vdovitchenko A., Fedechko J., Shvydkyy Ja., Michailishin O. H. pylori eradication in peptic ulcer patients with duodenogastric reflux with ursodeoxicholic acid including therapy // Gut Suppl. III 2000 / Endoscopy. - 2000. - Vol.32,Suppl.1 (Dec). - P. A132.

Здобувач виконував усім хворим ендоскопічне обстеження з біопсією, брав участь в узагальненні результатів і підготовці матеріалу до друку. Проф. Вдовиченко В. І. - запланував загальну ідею і концепцію дослідження, взяв участь у формулюванні положень статті. Лікар Михайлишин О.Я. - проводив гістологічне дослідження біоптатів. Доц. Федечко Й.М. - виконував бактеріологічні дослідження.

Vdovitchenko V., Shvydkyy Ja. Is it Nesessary a Control Endoscopy after Eradicacion Therapy in Peptic Ulcer Patients // Falk Symposium No 124,Progress in gastroenterology and hepatology. Hannover, 2001,Abstracts book. P. S

Здобувач виконував усім хворим ендоскопічне обстеження, взяв участь у формулюванні положень та написанні тексту тез. Проф. Вдовиченко В. І. - запланував загальну ідею і концепцію статті, взяв участь у вивченні літератури, формулюванні положень тез.

Vdovychenko V.I., Tumak I., Zayachkivska O. S., Gzhegotsky M. R., Shvydkyy Ja., The prediction of relapse of ulcers/erosions after Helicobacter pylori eradication: an one-year followup study // Helicobacter. - 2006. - Vol.11, №4. - P.390-391.

Здобувач виконував ендоскопічне обстеження з біопсією усім хворим, брав участь у виборі лікування, аналізі літератури та підготовці матеріалу до публікації. Проф. Вдовиченко В. І. - запланував загальну ідею і концепцію дослідження. Доц. Тумак І.М. - виконав ендоскопію частині хворих, брав участь у статистичній обробці результатів. Доц. Заячківська О.С. - брала участь у формулюванні положень статті. Проф. Гжегоцький М.Р. - брав участь в інтерпретації результатів та формулюванні положень статті.

Швидкий Я.Б. Післяерадикаційний синдром та доцільність підтримуючої терапії. У моногр. "Лікування виразкової хвороби". Під ред.В. І. Вдовиченка. - Київ, ІВЦ АЛКОН, 2004; 88 с., С.26-29.