Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План и оценка результатов обследования. Постановка диагноза - закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Назначение лечения и послеоперационное обследование пациента.
На боли в области левого тазобедренного сустава; По словам больной, травма была получена 07.04.12 при падении на левую ногу с высоты собственного роста. Больная была доставлена в травматологический пункт, где было выполнено обезболивание внутримышечным введением Кетанова, рентгенография и поставлен диагноз «Закрытый перелом шейки бедра». Больная на скорой помощи была отправлена в стационар ГКБ № 67 без транспортной иммобилизации, где был подтвержден диагноз. В 1992 году был поставлен диагноз язвенная болезнь 12-п кишки.Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, анемия (по данным общего анализа крови от 7.04.2012) Рекомендовано хирургическое лечение (репозиция костных отломков, остеосинтез шейки левой бедренной кости ). Показано лечение: Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием. Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием. Под контролем электронно-оптического преобразователя через линейный разрез в подвертельной области размером 3 см по направляющей спице введено спиральное лезвие в шейку и головку бедренной кости.По словам больной, травма была получена 07.04.12 при падении с упором на область верхней трети левой бедренной кости с высоты собственного роста. Больная была доставлена в травматологический пункт, где было выполнено обезболивание (Кетанов, в\м), Rg-графия и поставлен диагноз «Закрытый перелом шейки бедра». Больная на скорой помощи была отправлена в стационар ГКБ № 67 без транспортной иммобилизации, где был подтвержден диагноз. Симптомы: локальная болезненность в области левого тазобедренного сустава; невозможность движения в левом тазобедренном суставе изза боли; видимая деформация области левого тазобедренного сустава; отек в области поврежденного сустава; укорочение левой нижней конечности (изменение абсолютной длины конечности). Выполнено оперативное лечение: Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием.
Синусовый ритм. Горизонтальная ЭОС. ЧСС - 80 в мин. Диффузные изменения миокарда.
5. R-графия
? Грудной клетки 7.04.2012
Легочные поля прозрачны, корни не расширены. Синусы свободны.
Органы брюшной полости без патологий.
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Легочный рисунок с пневмосклеротическим компонентом. Корни легких структурны, уплотнены. Купоны диафрагмы четкие, расположены обычно, наружные синусы свободны. Тень сердца расширена в поперечнике, талия сохранена, аорта уплотнена.
Заключение: Пневмосклероз. Изменения сердца, аорты.
? Рентгенография костей таза 7.04.2012
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
6. Консультация терапевта: Жалобы на слабость. Тоны сердца приглушены, ЧСС 80 в мин. Артериальное давление 155/90 мм рт.ст. данных за очаговую патологию нет
Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, анемия (по данным общего анализа крови от 7.04.2012)
Назначения: Эналаприл 2,5 мг при АД выше 150/90 мм рт.ст.
Диагноз - закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, анемия.
Показано лечение: Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием.
(SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о)
Протокол операции
Диагноз до операции: закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь 12-п кишки вне обострения, анемия
Обезболивание: спинальная анестезия
Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием.
(SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о)
Дата: 13.04.2012
Положение на ортопедическом столе на правом боку.
Операционное поле обработано раствором антисептика. Выполнен линейный продольно расположенный разрез кожи в левой надвертельной области размером 6 см. Тупым и острым путем выполнен послойный доступ к большому вертелу. По направляющей спице сформирован разверткой доступ в костно-мозговой канал бедренной кости. Введен проксимальный бедренный штифт с одномоментной репозицией отломков. Под контролем электронно-оптического преобразователя через линейный разрез в подвертельной области размером 3 см по направляющей спице введено спиральное лезвие в шейку и головку бедренной кости. Произведено дистальное блокирование винтом методом свободной руки из отдельного доступа размером 1 см по наружной поверхности бедра в нижней трети. Под контролем ЭОП установлен запирающий колпачок. Выполнен гемостаз, раны обработаны Растворами антисептиков, послойно зашиты. Наложены асептические повязки.
Rp.: Sol.Relanii 10%-4,0 ml
D. t. d. N.1
D.S. в/м однократно
Rp.: Sol. Tramali 5%-2,0ml
D. t. d. N.1
D.S. в/м однократно
Послеоперационное рентгенологическое исследование 13.04.12
Состояние после закрытой репозиции, интрамедуллярного остеосинтеза левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием. Стояние отломков •удовлетворительное.
Медикаментозное лечение: Rp.: Enalaprili 2,5
D.t.d. N. 10 in tabulettis
S. Принимать по 1 таблетке при АД выше 150/90 мм рт.ст.
Rp.: Phenazepami 0,5
D.t.d. N. 30 in tabulettis
S. Принимать по 1 таблетке перед сном
Rp.: Solutionis Analgini 50% - 4,0 ml
D.t.d. N. 10 in ampullis
S. внутримышечно 2 раза в день
Дневник наблюдений
14.04.12
1 день после операции
Жалобы на боль в левом бедре
Состояние больного удовлетворительное. Температура 37,4. Рана заживает первичным натяжением.
Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий , безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. ЧСС - 80 в мин. А/Д - 120/70 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких.
Физиологические отправления в норме.
Status localis: сосудистых и чувствительных нарушений в правой ноге нет. Отек левого бедра умеренного характера. Послеоперационная рана левого бедра спокойная, швы лежат хорошо.
17.04.12
Состояние больного с положительной динамикой. Жалоб нет. По органам и системам без особенностей. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. Физиологические отправления в норме.
Планируется проведение проведение реабилитационных мероприятий - массаж.
Ортопедический статус: повязка на послеоперационной ране чистая, сухая, удалена, края послеоперационной раны спокойные, швы состоятельные. Рана обработана растворами антисептиков, наложена асептическая повязка. Сосудистых и неврологических нарушений в левой стопе нет, отек мягких тканей левого бедра и голени. Пациентка активизирована сидя на краю постели.
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава при нагрузке.
Кожные покровы и слизисты обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметра в пределах нормы. ЧСС - 75 в мин.А/Д - 130/85 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в мин.
Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава (7.04.12)
Рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава (13.04.12)
Список литературы
закрытый чрезвертельный перелом бедренный
1. «Травматология и ортопедия» под редакцией Г.М. Кавалерского
Москва «Медицина» 2005г.
2.Р.Саймон «Неотложная ортопедия конечностей». Перевод
А.Р.Мареева. Москва «Медицина» 1998
3.А.С.Краснов В.В. Аршин «Травматология»
Москва «Феникс» 1998
4. Лекционный материал
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
